臨床藥物治療學(xué)第十章心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療(編輯修改稿)
2025-06-22 01:42 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 able angina pectoris） 45 一、穩(wěn)定型心絞痛 ?勞累 → 心肌缺血 ?胸部及附近部位發(fā)作性胸痛 ?伴心肌功能障礙 ?無(wú)心肌壞死 46 冠脈供血 心肌耗氧 心率加快 心肌張力增加 心肌收縮力加強(qiáng) 循環(huán)血量減少 冠脈固定狹窄 冠脈痙攣 供血不能滿足心肌代謝的需要 急劇、暫時(shí)性缺血缺氧 心絞痛 (AP) 病因及發(fā)病機(jī)制： 47 臨床表現(xiàn)： 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)： 部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū) ， 常向左臂內(nèi)側(cè) 、 左肩放射 性質(zhì)：壓迫感 、 壓榨樣 、 緊縮性 ， 偶伴恐懼 、 瀕死感 誘因：勞力 、 情緒激動(dòng) 、 飽餐 、 寒冷 持續(xù)時(shí)間： 3～ 5min， 超過(guò) 30min少見 緩解方法：停止原來(lái)活動(dòng)或含服硝酸甘油 體征：可伴奔馬律 、 冷汗 ， 血壓升高 、 心率增快 48 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí) ECG V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段呈水平型下移 ＞ 49 運(yùn)動(dòng)心電圖 運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后 運(yùn)動(dòng)中 V V V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移 ≥ 持續(xù) 2min以上 50 動(dòng)態(tài)心電圖 :紀(jì)錄 24小時(shí) ,顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的 心電圖變化。 3個(gè)“ 1” — ST段下移 ?1mm，持續(xù)時(shí)間?1min，間隔時(shí)間 ?1min 51 ? 減低心肌耗氧量 ? 增加心肌供血 ? 防止血小板凝集 ? 促使冠脈側(cè)支循環(huán) 心絞痛的治療原則 52 冠脈供血 心肌耗氧 心率加快 心肌張力增加 心肌收縮力加強(qiáng) 循環(huán)血量 減少 冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 β受體阻滯劑 硝酸酯 鈣拮抗劑 抗血小板藥物 調(diào)脂藥物 53 心絞痛的藥物治療 — 發(fā)作期 ? 立即停止體力活動(dòng) ， 必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑 、 吸氧 ? 使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油 、 消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 → 心肌供血 ↑ 擴(kuò)張靜脈 → 減輕心臟前 、 后負(fù)荷 → 心肌氧耗 ↓ 54 心絞痛的藥物治療 — 緩解期 ：基礎(chǔ)治療 ， 主要擴(kuò)張靜脈 ，減輕心臟前負(fù)荷 ， 同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用：硝酸甘油 ， 硝酸異山梨酯 B： HR↓ 、 BP↓ ， 心肌收縮力 ↓→ 心肌氧耗 ↓ ：普萘洛爾 ， 阿替洛爾 ， 美托洛爾 ：抑制心肌收縮力 ， 擴(kuò)張血管 ， 降低心臟前后負(fù)荷 → 心肌氧耗 ↓ ；擴(kuò)張冠狀 A→ 增加心肌血供；維拉帕米 ， 硝苯地平 ， 氨氯地平 ， 尼莫地平 ， 地爾硫卓 55 、 抑制血小板聚集：改善微循環(huán) ，預(yù)防血栓形成： aspirin， 氯吡格雷 ：降低 LDL、 TC、 TG， 升高HDL— 穩(wěn)定粥樣斑塊：洛伐他汀 、 辛伐他汀 、 氟伐他汀 56 左冠狀動(dòng)脈前降支近端 95％狹窄 ： PTCA— 再通 球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失 57 ：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（ CABG） CABG 嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期 PCI或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命 58 二、不穩(wěn)定型心絞痛 （ unstable angina pectoris） 59 ?定義：勞累性心絞痛以外的缺血性心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛 ?發(fā)生機(jī)制： ? 動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、糜爛 ? 免疫：巨噬細(xì)胞 ↑ ? 血栓形成 ? 血管收縮 60 臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一： ，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 ，較輕負(fù)荷即可誘發(fā) ，出現(xiàn)新癥狀（消化道癥狀等） 61 ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛 V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段弓背向上抬高 62 治療 ?原則 ? 病情嚴(yán)重，盡早開始抗心肌缺血治療 ? 病情發(fā)展常難以預(yù)料，應(yīng)入院在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察 ? 除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理 63 1. 休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 2. 藥物治療 ? 調(diào)脂藥物：他汀類 ? 硝酸酯類藥物：吸入或含化，必要時(shí)靜脈注射 ? β 受體阻滯劑 ? 鈣通道阻滯劑：變異型心絞痛最佳 64 ? 抗血栓藥物： ?肝素與低分子肝素 ?抗血小板制劑 ? 阿司匹林 ? ADP受體拮抗劑 ? 血小板糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑 ?纖溶藥物： 增加死亡率，并不推薦 ? 尿激酶 ? 組織型纖溶酶原激活劑（ tPA） CABG 65 三、急性心肌梗死 （ Acute myocardial infarction，AMI） 66 ?急性心肌梗死定義： ? 即急性心肌缺血性壞死 ， 是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上 ， 發(fā)生冠狀動(dòng)脈血
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