【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 左心室舒張末期壓力。? 選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。? 擴(kuò)張冠脈及開(kāi)放側(cè)支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng)。753．保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞 硝酸酯類(lèi)釋放 NO，促進(jìn)內(nèi)源性 PGI降鈣素基因相關(guān)肽（ CGRP）等物質(zhì)釋放，這些物質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用。 4. 抗血栓形成 NO還能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于 AS引起的心絞痛的治療。76 【【 舒血管機(jī)制 】 硝酸甘油是 NO的供體，在平滑肌細(xì)胞可產(chǎn)生 NO，后者與 Fe2+結(jié)合，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，增加 cGMP的含量進(jìn)而激活 cGMP依賴(lài)性蛋白激酶，減少細(xì)胞內(nèi) Ca2+釋放和細(xì)胞外內(nèi)流，松弛血管平滑肌。舒張血管作用與血管內(nèi)皮舒張因子（ EDRF）相似。優(yōu)點(diǎn)：縮小心室容積 → 心室壁肌張力 ↓缺點(diǎn)：反射性心率 ↑ ，合用普萘洛爾可避免。771. 防治各型心絞痛216。 預(yù)防發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等。216。 控制急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸入，如需多次含服可選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩釋片以及透皮制劑。216。 重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改為口服給藥。【 臨床應(yīng)用 】 782. 急性心肌梗死 早期應(yīng)用可縮小心室容積，縮小梗塞面積。3. 心功能不全 急性左心衰 ， CHF需與強(qiáng)心苷合用。 79【 不良反應(yīng) 】216。 血管擴(kuò)張效應(yīng)：搏動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓、直立性低血壓 。216。 加重心絞痛發(fā)作 （劑量大反射性心率 ↑ ）。216。 高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺。 216。 連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性，與生成 NO過(guò)程中巰基耗竭有關(guān)。（與SH結(jié)合生成亞硝基硫醇后生成 NO）。80三、 鈣通道阻滯藥藥物：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫、 普尼拉明、哌克昔林等?！?藥理作用 】 1. 降低心肌耗氧量 機(jī)制：抑制 Ca2+內(nèi)流 —— ① 心肌 Ca2+↓→ 心收縮力 ↓ ； ② 血管平滑肌 Ca2+↓→ 血管擴(kuò)張 → 心負(fù)荷 ↓ 。 81 臨床上鈣拮抗藥與 223。受體阻斷藥合用可以治療心絞痛，特別是硝苯地平與普萘洛爾合用更為安全，對(duì)心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適宜。原因是：216。 兩者合用對(duì)降低心肌耗氧量起協(xié)同作用；216。 普萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動(dòng)過(guò)速；216。 硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮血管的作用。82 冠脈 Ca2+↓→ 冠脈擴(kuò)張 → 冠脈流量 ↑→ 缺血區(qū)供血 ↑ 、供氧 ↑ 。 阻滯 Ca2+內(nèi)流而減輕 “ 鈣超載 ” 。【 臨床用途 】 變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。83四、 223。受體阻斷藥藥物：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、阿替洛爾等?！?藥理作用 】 心絞痛時(shí)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心力 ↑ ，心率 ↑ ，耗氧量 ↑ ，心肌缺血缺氧。84216。 降低心肌耗氧量：阻斷心肌 β 1受體 → 心肌收縮力 ↓→ 心率 ↓→ 心肌耗氧量 ↓ ；216。 改善心肌代謝：減少心肌對(duì)游離脂肪酸（ FFA）攝取，使心肌耗氧量降低。85216。 改善心肌缺血區(qū)供血：因用藥后使心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力相對(duì)增高，促使血液向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動(dòng)。216。 促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加心肌供氧。86 優(yōu)點(diǎn) ：減慢心率 缺點(diǎn) ：心室容積增大216。 硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因 ① 兩藥均可降低心肌耗氧量；② 普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加快；③ 硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大；87【 臨床應(yīng)用 】216。 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，對(duì)伴高血壓及心律失常者更適用。對(duì)心梗能縮小梗死范圍。216。 不適用于變異型心絞痛，因冠狀動(dòng)脈 β 受體阻斷，能使α 受體占優(yōu)勢(shì)，易致冠狀動(dòng)脈收縮。 心肌梗死應(yīng)用時(shí)能縮小梗死范圍 ,但抑制心肌收縮力，應(yīng)慎用。88【 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 】 注意對(duì)心血管方面的抑制作用。本藥個(gè)體差異大，宜從小劑量開(kāi)始，不宜突然停藥。心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重心功能不全、低血壓、血脂異常、房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘者禁用。89（一）心絞痛的治療原則? 消除引起冠狀動(dòng)脈硬化的誘發(fā)因素，如吸煙、高脂血癥、高血壓。? 藥物應(yīng)用的目的是降低心肌耗氧和增加缺血心肌的冠脈血流量，以恢復(fù)供氧和耗氧的平衡。五、抗心絞痛藥物的治療應(yīng)用及評(píng)價(jià)901. 穩(wěn)定型心絞痛的治療 硝酸酯類(lèi)、鈣通道阻滯劑、 ?阻滯劑可推遲心絞痛發(fā)作，運(yùn)動(dòng)時(shí)的 ST低平獲得改善。2. 變異型心絞痛的治療 硝酸酯和鈣通道阻滯藥比 ?阻滯劑能更有效緩解和消除變異型心絞痛者的心肌缺血性發(fā)作。（二）各種類(lèi)型心絞痛的治療913. 不穩(wěn)定型心絞痛的治療 在靜息時(shí)反復(fù)發(fā)作心肌缺血的不穩(wěn)定型心絞痛病人中，常因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的斷離和血小板凝聚而發(fā)生病變冠脈復(fù)發(fā)性血栓栓塞。阿司匹林可減少這類(lèi)病人的心臟意外。大多數(shù)病人可靜脈注射肝素。除了阿司匹林和肝素治療外，也可用硝酸甘油和 ?阻滯劑作抗缺血治療，頑固性病人應(yīng)加用鈣通道阻滯藥（非二氫吡啶類(lèi)，如維拉帕米或地爾硫?）。（二）各種類(lèi)型心絞痛的治療92216。硝酸酯類(lèi)和 ?受體阻斷藥：適用于典型穩(wěn)定型心絞痛。216。鈣通道阻滯藥和 ?受體阻斷藥：如心絞痛不能因硝酸酯和一種 ?受體阻斷藥控制，加鈣通道阻滯藥有時(shí)可以有用，特別是有冠脈痙攣時(shí)。216。鈣通道阻滯藥和硝酸酯：對(duì)嚴(yán)重的穩(wěn)定型或血管痙攣性心絞痛，一種硝酸酯和一種鈣通道阻滯藥合用比單用其中任何一種有更好治療效應(yīng)。（三）抗心絞痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用 93216。鈣通道阻滯藥、 ?受體阻斷藥和硝酸酯，二氫吡啶類(lèi)和硝酸酯類(lèi)可擴(kuò)張心外膜冠狀血管，二氫吡啶類(lèi)降低后負(fù)荷，硝酸酯類(lèi)降低前負(fù)荷， ?受體阻斷藥減慢心率和減弱心肌收縮力，因此三藥合用無(wú)論是理論上，還是臨床實(shí)踐上都被證實(shí)是有益的。94六、急性心肌梗死的藥物治療治療原則：最大限度地減輕患者痛苦，縮小心肌梗死范圍和防治并發(fā)癥。 一般治療 溶栓藥物的應(yīng)用 硝酸酯類(lèi)藥物的應(yīng)用 抗血小板藥物的應(yīng)用 抗凝治療 b受體阻斷劑的應(yīng)用 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） 和血管緊張素受體阻滯劑 (ARB) 醛固酮受體拮抗劑 鈣拮抗劑 他汀類(lèi)藥物 95一、 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)二、心律失常發(fā)生的電生理機(jī)制三、抗心律失常藥物的分類(lèi)四、臨床常用抗心律失常藥物五、抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用原則第 3節(jié) 心律失常的臨床用藥 96心律失常（ arrhythmias） 即心動(dòng)節(jié)律和頻率異常。心律正常時(shí)，心臟協(xié)調(diào)而有規(guī)律地收縮舒張，順利地完成泵血功能；心律失常時(shí)，由于心肌電活動(dòng)異常使心臟泵血功能發(fā)生障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。 一般按心動(dòng)頻率將心律失常分為兩種類(lèi)型 : 緩慢型：竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯。 快速型：心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng) 。97（ 一）正常心肌細(xì)胞膜電位 動(dòng)作電位的 5個(gè)時(shí)相： 0相 Na+ 迅速內(nèi)流，膜電位由 90mV升至 +30mV。 決定傳導(dǎo)速度。 1相 K+外流，膜電位降至 0mV左右。 2相 Ca2+內(nèi)流，同時(shí)少量 Na+ 內(nèi)流、 K+外流，膜電位維持在 0mV左右，又稱(chēng)平臺(tái)期。 3相 K+外流，膜電位下降至靜息電位。 4相 非自律細(xì)胞膜電位維持在靜息水平，稱(chēng)靜息期。 自律細(xì)胞可發(fā)生自動(dòng)除極。 Na+及 Ca2+內(nèi)流。一、 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)98QR TJP QRS： 0相 J點(diǎn)： 1相 ST段： 2相 T波： 3相 T波 — 下一個(gè)興 奮開(kāi)始： 4相 QT間期： APD99 心室肌動(dòng)作電位 +200123420406080100mV0100 竇房結(jié)動(dòng)作用電位020406080403101 浦肯野纖維動(dòng)作電位mV+500501001 23044102? 興奮性（ excitability） 興奮性指心肌細(xì)胞受刺激后產(chǎn)生動(dòng)作電位的能力，包括靜息電位去極化到閾電位水平以及有關(guān)離子通道的激活兩個(gè)環(huán)節(jié)。靜息膜電位絕對(duì)值減小或閾電位水平下降均能提高心肌興奮性。心肌細(xì)胞正常電生理特性103抗心律失常藥自律性（ automaticity） 部分心肌細(xì)胞能在沒(méi)有外來(lái)刺激的條件下 ,自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性 ,稱(chēng)為自律性。動(dòng)作電位 4相自動(dòng)除極速率（斜率）決定自律性。心肌細(xì)胞分為 :? 快反應(yīng)自律細(xì)胞 (包括心房傳導(dǎo)組織、房室束及浦肯野纖維 )， 4相自動(dòng)除極速率主要由起搏電流（ If） 決定。? 慢反應(yīng)自律細(xì)胞（包括竇房結(jié)及房室結(jié)）， 4相自動(dòng)除極的離子基礎(chǔ)目前還不完全清楚，但多數(shù)認(rèn)為由 Ca2+內(nèi)流所決定。104傳導(dǎo)性（ conductivity） 216。心肌細(xì)胞膜的任何部位產(chǎn)生的興奮不但可以沿整個(gè)細(xì)胞膜擴(kuò)布，而且可通過(guò)細(xì)胞間通道傳導(dǎo)到另一個(gè)心肌細(xì)胞，從而引起整個(gè)心臟的興奮和收縮。216。動(dòng)作電位 0相除極化速率決定傳導(dǎo)性。216?？旆磻?yīng)自律細(xì)胞 0相除極化是由鈉內(nèi)流決定。 216。慢反應(yīng)自律細(xì)胞 0相除極化是由鈣內(nèi)流決定。216。因而抑制鈉內(nèi)流或鈣內(nèi)流都可抑制傳導(dǎo)。105 竇房結(jié) 心房肌 優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路（ ，） 房室交界 （ ， ） 左、右心房 房室束 左、右 束支（ 2m/s ） 普肯 野纖維網(wǎng) （ 4m/s） 左、右心室（ 1m/s， ） 106有效不應(yīng)期與動(dòng)作電位時(shí)程膜內(nèi)電位(mV)+40+20020406080100絕對(duì)不應(yīng)期有效不應(yīng)期動(dòng)作電位時(shí)程1234abcd 局部除極化全面除極化0107216。有效不應(yīng)期 復(fù)極過(guò)程中，當(dāng)膜電位恢復(fù)到 5060mV時(shí)，細(xì)胞才對(duì)刺激產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位。從 0相除極開(kāi)始到此之前的一段時(shí)間即為有效不應(yīng)期（ ERP）， 它反映了快鈉通道恢復(fù)有效開(kāi)放所需要的最短時(shí)間。216。動(dòng)作電位時(shí)程 從 0相除極開(kāi)始，到 3相復(fù)極完畢的時(shí)間為動(dòng)作電位時(shí)程（ APD）。216。相對(duì)不應(yīng)期 指從有效不應(yīng)期結(jié)束，到 3相復(fù)極完畢的時(shí)間。 108（一）沖動(dòng)形成異常(1)正常自律機(jī)制改變：正常自律機(jī)制改變是指參與正常舒張期自動(dòng)除極化的起搏電流動(dòng)力學(xué)和電流大小的改變而引起的自律性變化。常受自主神經(jīng)、電解質(zhì)、缺氧、心肌牽張等因素的影響。(2)異常自律機(jī)制形成：非自律性心肌細(xì)胞在某些條件下出現(xiàn)異常自律性稱(chēng)為異常自律機(jī)制形成。如工作肌細(xì)胞在缺血、缺氧條件下也會(huì)出現(xiàn)自律性。這種異常自律性向周?chē)M織擴(kuò)布就會(huì)產(chǎn)生心律失常。二、心律失常發(fā)生的電生理機(jī)制109? 觸發(fā)活動(dòng) 指沖動(dòng)的形成是繼前一個(gè)動(dòng)作電位后的第二次閾值除極化即后除極。? 早后除極 是一種發(fā)生在完全復(fù)極之前的后除極，常見(jiàn)于 3相復(fù)極中，因膜電位不穩(wěn)定而產(chǎn)生的振蕩性除極 。誘發(fā)早后除極的因素有藥物、低血鉀等。最常見(jiàn)的是 QT間期延長(zhǎng)產(chǎn)生的尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常 。? 遲后除極 是細(xì)胞內(nèi)鈣超載情況下，發(fā)生在動(dòng)作電位完全或接近完全復(fù)極時(shí)的一種短暫的振蕩性除極 。 誘發(fā)遲后除極因素有強(qiáng)心苷中毒、細(xì)胞外高鈣及低鉀等。 110早后除極與觸發(fā)活動(dòng) A 早后除極的膜電位變化 B 早后除極引起第二個(gè)動(dòng)作電位 C 早后除極引起一連串觸發(fā)動(dòng)作電位111（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙 包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯。表現(xiàn)為緩慢型心律失常。 2. 折返激動(dòng) 是指一次沖動(dòng)下傳后，又延環(huán)形通路折回而再次興奮原已興奮過(guò)的心肌，是引起快速型心律失常的重要機(jī)制之一。 產(chǎn)生折返激動(dòng)必備條件： 路，通路的長(zhǎng)度應(yīng)大于沖動(dòng)的 “ 波長(zhǎng) ” ； ； c.折回的沖動(dòng)落在原已興奮心肌的不應(yīng)期之外 。 對(duì)鈉通道抑制作用較強(qiáng)的藥物易誘發(fā)折返激動(dòng)。112正常沖動(dòng)傳導(dǎo) 單向阻滯和折返 早后除極、遲后除極及折返激動(dòng)的形成機(jī)制 113抗心律失常藥的基本電生理作用(一 )降低自律性 可通過(guò)增加最大舒張電位，或減慢 4相自動(dòng)除極速率或上移閾電位等降低自律性。此外，延長(zhǎng) APD， 將延緩心動(dòng)周期，減慢自動(dòng)起搏。114抗心律失常藥的基本電生理作用（二）減少后除極及觸發(fā)活動(dòng) ，預(yù)防觸發(fā)活動(dòng) 通過(guò)促進(jìn)或加速?gòu)?fù)極以減少早后除極的發(fā)生，或抑制早后除上升支的內(nèi)向離子流或升高其閾電位水平，或增加外向復(fù)極電流以增加最大舒張電位等三種方式。 ，防止觸發(fā)活動(dòng) 主要是減少細(xì)胞內(nèi)鈣的蓄積，鈣通道阻滯藥能有效地發(fā)揮這一作用；此外，能抑制一過(guò)性鈉內(nèi)流藥物，也能減少遲后除極（如鈉通道阻滯藥利多卡因）。115（三）改變膜反應(yīng)性，影響傳導(dǎo)性，終止或取消折返激動(dòng)，以取消單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動(dòng)。，變單向阻滯為雙向阻滯而終止折返激動(dòng)。116（四）改變不應(yīng)期 APD、 ERP， 且以延長(zhǎng) ERP更為顯著，為絕對(duì)延長(zhǎng) ERP。 APD、 ERP， 且以縮短 APD更為顯著，相對(duì)延長(zhǎng) ERP。 ERP趨向均一致，有利于終止折返激動(dòng)。因?yàn)閺?fù)極不均一是誘發(fā)心律失常的