【文章內(nèi)容簡介】 左心室舒張末期壓力。? 選擇性擴張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。? 擴張冠脈及開放側(cè)支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng)。753．保護缺血的心肌細胞 硝酸酯類釋放 NO，促進內(nèi)源性 PGI降鈣素基因相關(guān)肽（ CGRP）等物質(zhì)釋放，這些物質(zhì)對心肌細胞具有保護作用。 4. 抗血栓形成 NO還能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于 AS引起的心絞痛的治療。76 【【 舒血管機制 】 硝酸甘油是 NO的供體，在平滑肌細胞可產(chǎn)生 NO，后者與 Fe2+結(jié)合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加 cGMP的含量進而激活 cGMP依賴性蛋白激酶，減少細胞內(nèi) Ca2+釋放和細胞外內(nèi)流，松弛血管平滑肌。舒張血管作用與血管內(nèi)皮舒張因子（ EDRF）相似。優(yōu)點：縮小心室容積 → 心室壁肌張力 ↓缺點：反射性心率 ↑ ，合用普萘洛爾可避免。771. 防治各型心絞痛216。 預(yù)防發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等。216。 控制急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸入，如需多次含服可選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩釋片以及透皮制劑。216。 重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改為口服給藥?！?臨床應(yīng)用 】 782. 急性心肌梗死 早期應(yīng)用可縮小心室容積，縮小梗塞面積。3. 心功能不全 急性左心衰 ， CHF需與強心苷合用。 79【 不良反應(yīng) 】216。 血管擴張效應(yīng)：搏動性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓、直立性低血壓 。216。 加重心絞痛發(fā)作 （劑量大反射性心率 ↑ ）。216。 高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺。 216。 連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性，與生成 NO過程中巰基耗竭有關(guān)。（與SH結(jié)合生成亞硝基硫醇后生成 NO）。80三、 鈣通道阻滯藥藥物：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫、 普尼拉明、哌克昔林等?！?藥理作用 】 1. 降低心肌耗氧量 機制：抑制 Ca2+內(nèi)流 —— ① 心肌 Ca2+↓→ 心收縮力 ↓ ； ② 血管平滑肌 Ca2+↓→ 血管擴張 → 心負荷 ↓ 。 81 臨床上鈣拮抗藥與 223。受體阻斷藥合用可以治療心絞痛，特別是硝苯地平與普萘洛爾合用更為安全，對心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適宜。原因是：216。 兩者合用對降低心肌耗氧量起協(xié)同作用；216。 普萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動過速；216。 硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮血管的作用。82 冠脈 Ca2+↓→ 冠脈擴張 → 冠脈流量 ↑→ 缺血區(qū)供血 ↑ 、供氧 ↑ 。 阻滯 Ca2+內(nèi)流而減輕 “ 鈣超載 ” ?！?臨床用途 】 變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。83四、 223。受體阻斷藥藥物：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、阿替洛爾等?！?藥理作用 】 心絞痛時，交感神經(jīng)活性增強，心力 ↑ ，心率 ↑ ，耗氧量 ↑ ，心肌缺血缺氧。84216。 降低心肌耗氧量：阻斷心肌 β 1受體 → 心肌收縮力 ↓→ 心率 ↓→ 心肌耗氧量 ↓ ；216。 改善心肌代謝：減少心肌對游離脂肪酸（ FFA）攝取，使心肌耗氧量降低。85216。 改善心肌缺血區(qū)供血：因用藥后使心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力相對增高，促使血液向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動。216。 促進氧合血紅蛋白解離，增加心肌供氧。86 優(yōu)點 ：減慢心率 缺點 ：心室容積增大216。 硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因 ① 兩藥均可降低心肌耗氧量；② 普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加快；③ 硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大；87【 臨床應(yīng)用 】216。 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，對伴高血壓及心律失常者更適用。對心梗能縮小梗死范圍。216。 不適用于變異型心絞痛，因冠狀動脈 β 受體阻斷，能使α 受體占優(yōu)勢，易致冠狀動脈收縮。 心肌梗死應(yīng)用時能縮小梗死范圍 ,但抑制心肌收縮力，應(yīng)慎用。88【 不良反應(yīng)及注意事項 】 注意對心血管方面的抑制作用。本藥個體差異大，宜從小劑量開始，不宜突然停藥。心動過緩、嚴重心功能不全、低血壓、血脂異常、房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘者禁用。89（一）心絞痛的治療原則? 消除引起冠狀動脈硬化的誘發(fā)因素，如吸煙、高脂血癥、高血壓。? 藥物應(yīng)用的目的是降低心肌耗氧和增加缺血心肌的冠脈血流量，以恢復(fù)供氧和耗氧的平衡。五、抗心絞痛藥物的治療應(yīng)用及評價901. 穩(wěn)定型心絞痛的治療 硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、 ?阻滯劑可推遲心絞痛發(fā)作，運動時的 ST低平獲得改善。2. 變異型心絞痛的治療 硝酸酯和鈣通道阻滯藥比 ?阻滯劑能更有效緩解和消除變異型心絞痛者的心肌缺血性發(fā)作。（二）各種類型心絞痛的治療913. 不穩(wěn)定型心絞痛的治療 在靜息時反復(fù)發(fā)作心肌缺血的不穩(wěn)定型心絞痛病人中，常因動脈粥樣硬化斑塊的斷離和血小板凝聚而發(fā)生病變冠脈復(fù)發(fā)性血栓栓塞。阿司匹林可減少這類病人的心臟意外。大多數(shù)病人可靜脈注射肝素。除了阿司匹林和肝素治療外，也可用硝酸甘油和 ?阻滯劑作抗缺血治療，頑固性病人應(yīng)加用鈣通道阻滯藥（非二氫吡啶類，如維拉帕米或地爾硫?）。（二）各種類型心絞痛的治療92216。硝酸酯類和 ?受體阻斷藥：適用于典型穩(wěn)定型心絞痛。216。鈣通道阻滯藥和 ?受體阻斷藥：如心絞痛不能因硝酸酯和一種 ?受體阻斷藥控制，加鈣通道阻滯藥有時可以有用，特別是有冠脈痙攣時。216。鈣通道阻滯藥和硝酸酯：對嚴重的穩(wěn)定型或血管痙攣性心絞痛，一種硝酸酯和一種鈣通道阻滯藥合用比單用其中任何一種有更好治療效應(yīng)。（三）抗心絞痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用 93216。鈣通道阻滯藥、 ?受體阻斷藥和硝酸酯，二氫吡啶類和硝酸酯類可擴張心外膜冠狀血管，二氫吡啶類降低后負荷，硝酸酯類降低前負荷， ?受體阻斷藥減慢心率和減弱心肌收縮力，因此三藥合用無論是理論上，還是臨床實踐上都被證實是有益的。94六、急性心肌梗死的藥物治療治療原則：最大限度地減輕患者痛苦，縮小心肌梗死范圍和防治并發(fā)癥。 一般治療 溶栓藥物的應(yīng)用 硝酸酯類藥物的應(yīng)用 抗血小板藥物的應(yīng)用 抗凝治療 b受體阻斷劑的應(yīng)用 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） 和血管緊張素受體阻滯劑 (ARB) 醛固酮受體拮抗劑 鈣拮抗劑 他汀類藥物 95一、 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)二、心律失常發(fā)生的電生理機制三、抗心律失常藥物的分類四、臨床常用抗心律失常藥物五、抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用原則第 3節(jié) 心律失常的臨床用藥 96心律失常（ arrhythmias） 即心動節(jié)律和頻率異常。心律正常時，心臟協(xié)調(diào)而有規(guī)律地收縮舒張，順利地完成泵血功能；心律失常時，由于心肌電活動異常使心臟泵血功能發(fā)生障礙，出現(xiàn)嚴重癥狀。 一般按心動頻率將心律失常分為兩種類型 : 緩慢型：竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯。 快速型：心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、室性心動過速、心室顫動 。97（ 一）正常心肌細胞膜電位 動作電位的 5個時相： 0相 Na+ 迅速內(nèi)流，膜電位由 90mV升至 +30mV。 決定傳導(dǎo)速度。 1相 K+外流，膜電位降至 0mV左右。 2相 Ca2+內(nèi)流，同時少量 Na+ 內(nèi)流、 K+外流，膜電位維持在 0mV左右，又稱平臺期。 3相 K+外流，膜電位下降至靜息電位。 4相 非自律細胞膜電位維持在靜息水平，稱靜息期。 自律細胞可發(fā)生自動除極。 Na+及 Ca2+內(nèi)流。一、 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)98QR TJP QRS： 0相 J點： 1相 ST段： 2相 T波： 3相 T波 — 下一個興 奮開始： 4相 QT間期： APD99 心室肌動作電位 +200123420406080100mV0100 竇房結(jié)動作用電位020406080403101 浦肯野纖維動作電位mV+500501001 23044102? 興奮性（ excitability） 興奮性指心肌細胞受刺激后產(chǎn)生動作電位的能力，包括靜息電位去極化到閾電位水平以及有關(guān)離子通道的激活兩個環(huán)節(jié)。靜息膜電位絕對值減小或閾電位水平下降均能提高心肌興奮性。心肌細胞正常電生理特性103抗心律失常藥自律性（ automaticity） 部分心肌細胞能在沒有外來刺激的條件下 ,自動地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性 ,稱為自律性。動作電位 4相自動除極速率（斜率）決定自律性。心肌細胞分為 :? 快反應(yīng)自律細胞 (包括心房傳導(dǎo)組織、房室束及浦肯野纖維 )， 4相自動除極速率主要由起搏電流（ If） 決定。? 慢反應(yīng)自律細胞（包括竇房結(jié)及房室結(jié)）， 4相自動除極的離子基礎(chǔ)目前還不完全清楚，但多數(shù)認為由 Ca2+內(nèi)流所決定。104傳導(dǎo)性（ conductivity） 216。心肌細胞膜的任何部位產(chǎn)生的興奮不但可以沿整個細胞膜擴布，而且可通過細胞間通道傳導(dǎo)到另一個心肌細胞，從而引起整個心臟的興奮和收縮。216。動作電位 0相除極化速率決定傳導(dǎo)性。216?？旆磻?yīng)自律細胞 0相除極化是由鈉內(nèi)流決定。 216。慢反應(yīng)自律細胞 0相除極化是由鈣內(nèi)流決定。216。因而抑制鈉內(nèi)流或鈣內(nèi)流都可抑制傳導(dǎo)。105 竇房結(jié) 心房肌 優(yōu)勢傳導(dǎo)通路（ ，） 房室交界 （ ， ） 左、右心房 房室束 左、右 束支（ 2m/s ） 普肯 野纖維網(wǎng) （ 4m/s） 左、右心室（ 1m/s， ） 106有效不應(yīng)期與動作電位時程膜內(nèi)電位(mV)+40+20020406080100絕對不應(yīng)期有效不應(yīng)期動作電位時程1234abcd 局部除極化全面除極化0107216。有效不應(yīng)期 復(fù)極過程中，當膜電位恢復(fù)到 5060mV時，細胞才對刺激產(chǎn)生可擴布的動作電位。從 0相除極開始到此之前的一段時間即為有效不應(yīng)期（ ERP）， 它反映了快鈉通道恢復(fù)有效開放所需要的最短時間。216。動作電位時程 從 0相除極開始，到 3相復(fù)極完畢的時間為動作電位時程（ APD）。216。相對不應(yīng)期 指從有效不應(yīng)期結(jié)束，到 3相復(fù)極完畢的時間。 108（一）沖動形成異常(1)正常自律機制改變：正常自律機制改變是指參與正常舒張期自動除極化的起搏電流動力學(xué)和電流大小的改變而引起的自律性變化。常受自主神經(jīng)、電解質(zhì)、缺氧、心肌牽張等因素的影響。(2)異常自律機制形成：非自律性心肌細胞在某些條件下出現(xiàn)異常自律性稱為異常自律機制形成。如工作肌細胞在缺血、缺氧條件下也會出現(xiàn)自律性。這種異常自律性向周圍組織擴布就會產(chǎn)生心律失常。二、心律失常發(fā)生的電生理機制109? 觸發(fā)活動 指沖動的形成是繼前一個動作電位后的第二次閾值除極化即后除極。? 早后除極 是一種發(fā)生在完全復(fù)極之前的后除極，常見于 3相復(fù)極中，因膜電位不穩(wěn)定而產(chǎn)生的振蕩性除極 。誘發(fā)早后除極的因素有藥物、低血鉀等。最常見的是 QT間期延長產(chǎn)生的尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常 。? 遲后除極 是細胞內(nèi)鈣超載情況下，發(fā)生在動作電位完全或接近完全復(fù)極時的一種短暫的振蕩性除極 。 誘發(fā)遲后除極因素有強心苷中毒、細胞外高鈣及低鉀等。 110早后除極與觸發(fā)活動 A 早后除極的膜電位變化 B 早后除極引起第二個動作電位 C 早后除極引起一連串觸發(fā)動作電位111（二）沖動傳導(dǎo)障礙 包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯。表現(xiàn)為緩慢型心律失常。 2. 折返激動 是指一次沖動下傳后，又延環(huán)形通路折回而再次興奮原已興奮過的心肌，是引起快速型心律失常的重要機制之一。 產(chǎn)生折返激動必備條件： 路，通路的長度應(yīng)大于沖動的 “ 波長 ” ； ； c.折回的沖動落在原已興奮心肌的不應(yīng)期之外 。 對鈉通道抑制作用較強的藥物易誘發(fā)折返激動。112正常沖動傳導(dǎo) 單向阻滯和折返 早后除極、遲后除極及折返激動的形成機制 113抗心律失常藥的基本電生理作用(一 )降低自律性 可通過增加最大舒張電位，或減慢 4相自動除極速率或上移閾電位等降低自律性。此外，延長 APD， 將延緩心動周期，減慢自動起搏。114抗心律失常藥的基本電生理作用（二）減少后除極及觸發(fā)活動 ，預(yù)防觸發(fā)活動 通過促進或加速復(fù)極以減少早后除極的發(fā)生，或抑制早后除上升支的內(nèi)向離子流或升高其閾電位水平，或增加外向復(fù)極電流以增加最大舒張電位等三種方式。 ，防止觸發(fā)活動 主要是減少細胞內(nèi)鈣的蓄積，鈣通道阻滯藥能有效地發(fā)揮這一作用；此外，能抑制一過性鈉內(nèi)流藥物，也能減少遲后除極（如鈉通道阻滯藥利多卡因）。115（三）改變膜反應(yīng)性，影響傳導(dǎo)性，終止或取消折返激動，以取消單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動。，變單向阻滯為雙向阻滯而終止折返激動。116（四）改變不應(yīng)期 APD、 ERP， 且以延長 ERP更為顯著，為絕對延長 ERP。 APD、 ERP， 且以縮短 APD更為顯著，相對延長 ERP。 ERP趨向均一致，有利于終止折返激動。因為復(fù)極不均一是誘發(fā)心律失常的