【文章內容簡介】 相對含量為所有組織中最高 。因此，作為心肌損傷標志包括總 CK及 CKMB測定。 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 39 ?線粒體內、外膜間存在一種線粒體 CK同工酶 (mitochondria CK， CKMt), 也稱 CK4。CKMt在心肌中含量占總 CK活性的 15%。 ?而約 6%病人血漿中還存在巨 CK，包括 CKBB和 IgG形成的復合物 (1型巨 CK)，以及CKMt的寡聚體 (2型巨 CK)。 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 40 ?M亞單位存在易被血漿中羧肽酶水解的 C端賴氨酸殘基，因此： ?血清 CKMM同工酶存在 3種亞型： CKMM1(無 C端賴氨酸殘基 ) CKMM2 (1個 C端賴氨酸殘基 ) CKMM3(含 2個 C端賴氨酸殘基的原型 )。 ?同理 CKMB同工酶存在兩種亞型： CKMB1(無 C端賴氨酸殘基 ) CKMB2(1個 C端賴氨酸殘基的原型 ) 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 41 CK同工酶、 CKMt、巨 CK和同工酶亞型電泳區(qū)帶示意圖 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 42 測定方法 肝素、 EDTA、枸椽酸、 NaF等抗凝劑，可對CK活性產生影響，應以血清為活性檢測標本。 總 CK活性測定推薦酶偶聯(lián)法為參考方法。 ?pH為 ~， CK催化磷酸肌酸和 ADP生成肌酸和 ATP。 ?在己糖激酶催化下， ATP使葡萄糖磷酸化為 6磷酸葡萄糖 。 ?再在 6磷酸葡萄糖脫氫酶催化下，氧化 NADP+為 NADPH。 340nm監(jiān)測 NADPH的生成速率代表總 CK活性。 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 43 ?上述第一步反應中生成的肌酸，亦可直接用雙乙酰和 α萘酚反應顯色， 520nm測定其光密度代表 CK活性。但肌酸顯色反應不穩(wěn)定，并且肌酐等多種血中物質，均可構成干擾。 ?血清 CKMB活性測定用免疫抑制法 : 測定血清總 CK活性后，加入抗 M亞單位抗體，抑制 CKMM和 CKMB中 M亞單位活性，再測定殘留 CK活性，即為 CKBB和 CKMB中 B亞單位活性。由于血清中 CKBB水平通常5U/L，可忽略。因此，認可殘留 CK活性即代表血清 CKMB水平。 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 44 ?現(xiàn)在推薦以抗 CKMB單克隆抗體的免疫法測定 CKMB質量 (CKMB isoenzyme mass)，反映血清 (漿 ) CKMB水平。該法高度特異，最低檢測限可達 1μg/L，并且可在 10~40min內自動完成檢測。 ?普通電泳及離子交換層析等可分離測定血清CKBB、 CKMM和 CKMB同工酶的相對比例，但耗時。 ?CKMt、巨 CK及同工酶亞型，需用等電聚焦電泳、免疫印跡電泳等才可分離鑒定。尚未作為臨床常規(guī)項目。 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 45 參考范圍 ?酶偶聯(lián)法 (37℃ )血清 CK總活性為： 46~171U/L(男 )， 34~145 U/L(女 ) CKMB活性 25U/L ?酶質量法 CKMB為 5μg/L ?CKMB百分相對指數(shù) (CKMB percent relative index, CKMB%RI)，即 CKMB質量 (μg/L)/ CK總活性 (U/L)比值 5% ?CKMB活性 /CK總活性比值 (%CKMB)4% 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 46 臨床意義及評價 ?AMI后 3~8h血清 CK水平可高于參考范圍上限，約 10~24h達峰值。若無再梗死或其他損傷， 2~3天恢復至正常水平 ?CKMB心肌相對含量最高，并且缺血時，心肌中 CKMB比例可有 2~3倍增加。 AMI后將導致其血清水平和在總 CK中比值顯著升高。出現(xiàn) CK總活性升高同時， CKMB質量5μg/L，活性 25U/L，以及 CKMB%RI 5%，或 %CKMB升高至 4%~25%間。 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 47 ?在診斷 AMI上， CK及 CKMB廣泛應用，診斷性能優(yōu)于 AST和 LD及其同工酶。為避免漏診現(xiàn)推薦入院時、 9h各測定一次。 ?AMI發(fā)生后 6~12h， CKMB敏感性為 92%~ 96%。在無典型心電圖改變和 /或梗死性心絞痛的患者，約 80%可觀察到 CK及 CKMB升高，有助于診斷。 ?其升高幅度和梗死面積有一定相關性。 ?可用于再灌注和再梗死的判斷。 ?紅細胞中無 CK及 CKMB，不受溶血干擾。 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 48 存在問題 ?各種骨骼肌疾患和損傷、中樞神經系統(tǒng)疾患均可致血清 CK活性升高。根據 CK同工酶電泳譜及 CKMB%RI ，可進行鑒別。但某些骨骼肌病尤其是腎衰時的尿毒癥性肌病者，出現(xiàn)心肌損傷樣改變，稱胎兒樣逆轉 (fetal reversion)。 ?產婦因分娩擠壓胎盤，胎兒血液回至母體、肌肉損傷，出現(xiàn)心肌損傷樣 CK及 CKMB改變。 ?兩性霉素 B、拉貝洛爾、琥珀酰膽堿、奎尼丁、利多卡因、貝特類降血脂藥等可致 CK活性升高。 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 49 ?甲狀腺功能紊亂可致血中 CK及 CKMB異常。甲低者血清 CK升高，并且高達 13%為 CKMB，即出現(xiàn)心肌損傷樣改變。而甲亢時血清 CK顯著降低，發(fā)生心肌損傷時，不會顯著升高。因此，以 CK及 CKMB診斷 AMI等心肌損傷，甲低者易出現(xiàn)假陽性，甲亢者易漏診。 ?免疫抑制法測定 CKMB活性除受抗 M亞單位抗體質量影響外， CKMt、巨 CK、以及中樞神經疾病所致的 CKBB升高，均可出現(xiàn)假性CKMB活性升高。若 %CKMB25%，提示可能存在上述干擾。 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 50 ?不能滿足早期診斷要求。 ROC曲線揭示 AMI患者入院后 6h內，總 CK活性最佳臨界點僅達到 58%的敏感性和 62%的特異性，以 CKMB活性或質量為指標，雖有所提高，仍不令人滿意。 ?特異性不高。 AMI患者入院后 13~18h內 (峰值期 )，以 CKMB質量為指標， ROC曲線分析，診斷 AMI的最佳臨界點特異性僅 90%。 ?不能滿意的反映微小心肌損傷 (MMI)，診斷心肌炎的敏感性和特異性均不高。 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 51 2. 肌紅蛋白 (myoglobin, Mb) ?Mb為存在于橫紋肌 (骨骼肌和心肌 )胞漿中的一種氧轉運蛋白，約占橫紋肌細胞中蛋白的2%，分子量僅 17 kD。 ?因 Mb心肌中含量較豐富，存在于胞漿中，分子量較小，故心肌損傷早期即可大量漏出至血中。 ?在 AMI發(fā)生 1h后，血中 Mb水平即可高于參考范圍上限 , 4~12 h達峰值。如無再梗死發(fā)生約 24~36 h內即降至正常 。 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 52 (1) 測定方法： 血清 (漿 )Mb多采用其單克隆抗體免疫學方法檢測其質量，包括免疫濁度法、熒光標記免疫法、化學發(fā)光或電化學發(fā)光法、酶聯(lián)免疫法等?？稍?10 min內完成測定。 (2)參考范圍 血清 Mb（免疫法），男性 80μg/L, 女性60μg/L, 老年人血清 Mb水平隨年齡增加逐漸輕度升高。 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 53 (3) 臨床意義及評價 ?最有價值的心肌損傷早期診斷指標之一。 AMI發(fā)生后 2~4h內， Mb的診斷敏感性接近 90%，特別是與心電圖聯(lián)合用于早期診斷 AMI， 可由單用心電圖的 62%陽性率提高至 82%。 ?在 AMI發(fā)生后 4~12h， Mb的陰性預測值達100%。在疑為 AMI發(fā)生后 3~6h重復檢測 Mb未見升高，可排除 AMI。 ?良好的判斷成功再灌注或發(fā)生再梗死指標。 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 54 主要缺點 ?特異性易受干擾。任何原因所致骨骼肌損傷，甚至劇烈運動、肌肉注射，均可致血清 Mb升高。休克、腎功能衰竭，影響 Mb清除，亦可致血清水平升高。 為提高 Mb的診斷特異性，可同時測定僅存在于骨骼肌的碳酸酐酶 III。 ?診斷窗口期短。因其達峰值后迅速下降，AMI發(fā)生 16h后測定 Mb， 易致假陰性。 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 55 3. 心肌肌鈣蛋白 T和 I亞單位 ?心肌肌鈣蛋白 (cardiac troponin, cTn) 為心肌細肌絲上結合 Ca2+、觸發(fā)興奮 收縮耦聯(lián)的調節(jié)蛋白。 cTn由 3種亞單位蛋白組成： ?Ca2+結合亞單位 C(calciumbinding ponent, cTnC)， ?cTn抑制亞單位 I(inhibitory ponent, cTnI) ?與細肌絲原肌球蛋白聯(lián)結的 cTn亞單位 T (tropomyosinbinding ponent, cTnT) 。 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 56 (肌鈣蛋白復合體 ) Troponin T (cTnT) Troponin C (cTnC) (肌纖蛋白 ) (cTnI) (原肌凝蛋白 ) 肌鈣蛋白復合物組成示意圖 全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學 57 ?cTnC與慢骨骼肌 TnC相同 。 ? cTnI分子量約 24 kD， 與骨骼肌 TnI分別由不 同的基因編碼 ， 并且尚未發(fā)現(xiàn)骨骼肌在任何情況下可表達 cTnI。 ?cTnT分子量約 kD， 與骨骼肌 TnT亦分別由不同的基因編碼 。 但在肌萎縮 、 多發(fā)性肌炎 、皮肌炎等骨骼肌疾患時及胎兒發(fā)育期 ，