【文章內(nèi)容簡介】 嘔吐等擬膽堿樣作用和胃酸過多癥 、 誘發(fā)潰瘍等 。 減量或停藥后可緩解 。 ? 低血壓 、 嚴重動脈硬化 、 腎功能減退者禁用 。 心絞痛 、 心梗 、 消化性潰瘍 、 冠心病患者慎用 。 用藥過程中應注意監(jiān)測血壓 、 左室舒張末壓 、 心排出量和心率的變化 。 ? 【 劑量與用法 】 在補充血容量的基礎上使用本藥 。 一般用 20～ 40mg加于 5%葡萄糖液 500ml中 ， 以 ～ 靜脈滴注 。 或用本藥 3～ 5mg與去甲腎上腺素 1mg于 5%葡萄糖液 500ml中靜 。 ? 脈滴注 ， 在用藥過程中 ， 視血壓調(diào)節(jié)劑量 ， 使收縮壓不低于 80mmHg， 防止血壓劇降 。 ? 【 相互作用 】 本品與擬交感胺類藥物合用 ， 可使后者的縮血管作用減弱 。 與胍乙啶合用 ， 可使體位性低血壓和心動過緩的發(fā)生率升高 。 與鐵劑配伍禁忌 。 與二氮嗪合用 ， 可使二氮嗪抑制胰島素釋放的作用受抑制 。 ? 【臨床評價】 本藥因作用時間短，便于調(diào)節(jié)劑量，臨床經(jīng)常選用。可有利于血流動力學改變，但中心靜脈壓也降低，故需補足血容量。本藥也可用于左室充盈壓高于 15 mmHg的心梗性休克患者。本品常與去甲腎上腺素并用于休克，可對抗后者的 α型作用，使血管不致強烈收縮，而保留其 β型作用，可增強心肌收縮力和增大脈壓，增加心排出量和升高血壓，有效地改善組織供血、供氧，有利于糾正休克。 ? 酚芐明 Phenoxybenzamine ? （苯芐胺 Dibenzyline） ? 【 作用與作用機制 】 本品為長效 α受體阻斷劑 ， 藥理作用與酚妥拉明相似 。 以共價鍵與 α受體結(jié)合 ， 使外周血管擴張 ， 外周阻力下降 ， 改善微循環(huán) 。 由于血壓下降所引起的反射作用 ， 加上阻斷突觸前α2受體作用和神經(jīng)末梢去甲腎上腺素再攝取被抑制 ， 可使心率加快 ， 心肌收縮力加強 。 此外還有較弱的抗組胺 、 抗 5HT及抗膽堿作用 。 ? 【 臨床藥動學 】 本品口服僅 20%～ 30%被吸收 ， 局部刺激性大 ， 不能肌注和皮下注射 ， 只能靜脈注射 。 在體內(nèi)需環(huán)化成乙烯亞胺型才有效 ， 因此作用起效慢 ，一次靜脈注射一小時后出現(xiàn)最大效應 。脂溶性大 ， 大多蓄積于脂肪組織 ， 然后緩慢釋放 。 主要在肝內(nèi)代謝 ， 腎及膽汁排泄 。 靜滴后 12小時內(nèi)排泄 50%， 24小時內(nèi)排泄 80%， 一周內(nèi)尚有少量殘留 。 ? 【 適應證 】 適用于治療出血性 、 創(chuàng)傷性 、感染性休克 ， 特別是當休克患者經(jīng)常規(guī)治療無效后 ， 改用本品 ， ?？墒共∏楦纳?， 增加存活率 。 也可用于外周血管痙攣性疾病 、 嗜鉻細胞瘤的診斷治療和術前準備 。 ? 【 不良反應與注意事項 】 本品可引起體位性低血壓 、 心動過速 、 鼻塞 、 胃腸道反應 、 瞳孔縮小 、 口干及疲乏 、 神志模糊 、 頭痛等中樞抑制癥狀 。 冠心病 、 充血性心力衰竭 、 腎功能不全 、 腦血管患者 、 老年人慎用 。 抗休克治療前 ， 應補充血容量及糾正酸中毒 。 宜從小劑量開始 ， 根據(jù)臨床反應增至有效量 。 監(jiān)測血壓 ， 如出現(xiàn)低血壓 ， 應平臥及抬高下肢 ，嚴重時可靜脈注射去甲腎上腺素 。 合用腎上腺素出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)作用 ， 加重低血壓 ，應禁用 。 ? 【 劑量與用法 】 在補充血容量的基礎上 ，可用 ～ 生理鹽水 250～ 500ml中緩慢靜滴 ， 應在 1小時以上滴完 。 可加用小劑量去甲腎上腺素 ， 以增加心排出量 。 必要時 24小時后再靜滴 。 ? 【 臨床評價 】 該藥起效緩慢 ， 作用持久而強大 。 當交感神經(jīng)活性高時 ， 其擴血管作用更明顯 ， 且不易被去甲腎上腺素等 α受體激動劑對抗 。 降血壓的不良反應強 ， 需嚴密觀察血壓以及腎 、 肺微循環(huán)變化 。 ? （ 二 ） 縮血管藥物 ? 去甲腎上腺素 Noradrenaline ? （ Norepinephrine） ? 【作用與作用機制】 是腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的主要遞質(zhì)，分泌的神經(jīng)激素中也含約 10%NA。能直接激動 α α2受體，對 β1受體作用較弱，對 β2受體幾乎無作用。小劑量時通過 β1受體能增加心肌收縮力和心排出量，增加心、腦等重要器官的血流灌注量，恢復心肌代謝和心功能。 ? 升高血壓 ， 心肌代謝產(chǎn)物增多 ， 冠脈擴張 。 加大劑量時 ， 激動 α受體 ， 使血管收縮 ， 以皮膚 、 粘膜 、 腎小球最明顯 ， 總外周血管阻力升高 ， 反射性心率下降 ，同時心臟后負荷加大 ， 心排出量反而下降 ， 同時增加心肌耗氧量 ， 導致室性心律失常 ， 加重組織血液灌注不足和酸中毒 。 ? 【 臨床藥動學 】 口服本品后 ， 在胃腸道內(nèi)全部被破壞 ， 皮下 、 肌注易因血管劇烈收縮 ， 吸收緩慢 ， 致局部組織壞死 。靜注后由于在體內(nèi)迅速代謝 ， 作用僅可維持數(shù)分鐘 ， 故一般采用靜滴給藥 。 靜脈給藥后起效快 ， 停止給藥后 ， 作用維持 1～ 2分鐘 。 主要在肝內(nèi)代謝 ， 一部分在各組織內(nèi) ， 經(jīng) COMT和 MAO作用 ， 轉(zhuǎn)為無活性代謝產(chǎn)物 ， 主要以代謝產(chǎn)物形式經(jīng)腎排泄 ， 原形藥甚微 。 ? 【 適應證 】 ? 1． 休克早期 ， 心率劇降 ， 用小劑量維持血壓 ， 以保證心臟的重要器官的血液供應 ， 爭取時間進行其他有效的抗休克治療 。 ? 2． 神經(jīng)性 、 過敏性休克 。 ? 3．經(jīng)補充血容量糾正酸中毒和擴血管藥等治療而血壓不升者，可與 α受體阻斷藥酚妥拉明合用，使血管收縮作用降低，而保留其 β受體激動效應。 ? 【 不良反應與注意事項 】 ? 1． 局部組織壞死：長期大量滴注可出現(xiàn)沿血管部位皮膚疼痛 、 蒼白 ， 可熱敷 ，更換注射血管 。 如藥液外漏 ， 可引起局部組織缺血壞死 ， 可用 %普魯卡因10～ 15ml局部封閉 ， 或用酚妥拉明 5mg溶于生理鹽水 10～ 20ml中皮下浸潤注射 。 ? 2． 由于血管強烈收縮 ， 可出現(xiàn)嚴重代謝性酸中毒和急性腎小管壞死 ， 導致急性腎衰竭 。 患者尿量顯著降低 ， 甚至無尿 。用藥期間 ， 應使每小時尿量不少于 25ml。 ? 3． 突然停藥 ， 可引起血壓驟降 ， 發(fā)生“ 滴注后低血壓 ” ， 此時應適當補液以擴充血容量 。 ? 4． 缺氧 、 電解質(zhì)平衡失調(diào) 、 器質(zhì)性心臟病病人過量時 ， 可出現(xiàn)心律失常 ， 血壓升高后可引起反射性心率減慢 。 ? 5． 焦慮不安 、 眩暈 、 嚴重頭痛 、 嘔吐 、抽搐 ， 個別有過敏 、 皮疹 、 局部水腫 。 ? 6． 本品在酸性溶液中穩(wěn)定 ， 在中 、 堿性溶液中易氧化變色而失活 。 動脈硬化 、器質(zhì)性心臟病 、 甲亢 、 腎功能不全 、 妊娠晚期禁用 。 有交叉過敏反應 ， 對其他擬交感胺類藥不能耐受者 ， 對本品也不能耐受 。 應用中須監(jiān)測動脈壓 、 尿量 、心電 、 中心靜脈壓 、 肺動脈楔壓 。 ? 【 劑量與用法 】 一般用 1～ 2mg加入 5%葡萄糖液 500ml中 ， 以 2～ 4μg/min的小劑量于短期內(nèi)靜脈滴注 ， 根據(jù)病人狀態(tài)及反應調(diào)整滴速 ， 以提升收縮壓至 90～100mmHg即可 ， 切忌大量 、 長期使用 。 ? 【 相互作用 】 與全麻藥合用 ， 易致室性心律失常 。 利血平 、 胍乙啶 、 可卡因及丙咪嗪類 ， 三環(huán)類抑郁藥 、 可抑制腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜攝取去甲腎上腺素 ，合用可引起嚴重高血壓 。 曾接受過大量強心苷 、 奎尼丁治療的患者 ， 使用該藥可誘發(fā)心律失常 。 與 β受體阻斷藥合用 ，各自的療效下降 ， 可發(fā)生高血壓 、 心動過緩 。 ? 【 臨床評價 】 去甲腎上腺素對休克的有益作用在于小劑量激動 β1受體 、 心排出量增加 ， 血壓升高 ， 但大劑量雖可擴張冠脈和升高血壓 ， 維持休克病人腦和心臟一定的血流量 ， 但因外周阻力增加 ，心排出量已不能滿足休克病人的需要 。近年有人認為 ， 單用去甲腎上腺素不能提高休克病人的存活率 ， 因此去甲腎上腺素用于休克受到了限制 。 現(xiàn)多主張去甲腎上腺素與 α受體阻斷藥合用抗休克 。 ? 腎上腺素 Adrenaline ? （ Epinephrine） ? 【作用與作用機制】 本品兼有 α、 β受體的興奮作用。對 β1受體的興奮作用，使心臟興奮、心肌收縮力增強、心率加快、心排輸出量增多，血壓升高。興奮血管 α受體，使皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管收縮。增高血壓、減少血管神經(jīng)性水腫，蕁麻疹和消除支氣管粘膜水腫，減少滲出，改善呼吸。興奮 β2受體使支氣管平滑肌舒張，冠脈、骨骼肌血管擴張。腎上腺素能增加肥大細胞內(nèi) cAMP含量，穩(wěn)定細胞膜，阻止致敏活性物質(zhì)的釋放。 ? 【臨床藥動學】 局部應用于粘膜表面，因血管劇烈收縮，吸收很少?？诜谀c內(nèi)吸收很少，被吸收部分在腸、肝中迅速破壞，不能起效。皮下因局部血管收縮吸收較慢，約 6～ 15分鐘后起效，持續(xù)1～ 2小時。肌注吸收快而完全，持續(xù) 80分鐘左右。腎上腺素進入血液循環(huán)后，大部分被腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取，另一部分被血液及組織中的 COMT和 MAO代謝而失活。極少量以原形經(jīng)腎排泄。本品可透過胎盤，不易透過血腦屏障。 ? 【適應證】 主要用于心臟驟停和過敏性休克的搶救和其他過敏性疾病，還可與局麻藥合用，減緩局麻藥的吸收而延長藥效，并有利于止血。 ? 【不良反應與注意事項】 當心衰或休克時，心肌處于缺氧狀態(tài)，若靜脈注射速度過快而大量時，可出現(xiàn)心律失常，甚至室顫。一般為心悸、搏動性頭痛、煩躁焦慮，停藥后上述癥狀自行消失。劑量過大時，可引起血壓驟升，誘發(fā)腦出血、肺水腫，可用 α受體阻斷劑或擴血管藥進行對抗。 ? 興奮 β1受體，可使心率增加，心收縮力增強，導致耗氧量增多、心肌缺血、心律失常，甚至室顫、心梗。禁用于器質(zhì)性心臟病、冠心病、甲亢、高血壓病、腦動脈硬化。與其他擬交感胺類藥有交叉過敏反應。 ? 【劑量與用法】 用于過敏性休克，應靜注給藥，其用量應依病情輕重而定，個體差異大。常用 ～ 1mg皮下或肌內(nèi)注射，隨后 ～ ，如需要可每隔 5～ 15分鐘重復給藥一次。也可用～ 1： 1000～10000的濃度，以每分鐘 脈注射。 ? 【相互作用】 強心苷類藥物或全麻藥可增加心肌對腎上腺素的敏感性，本品與上述藥物合用可導致心律失常，甚至室顫。與硝酸酯類藥合用可導致低血壓，抗心絞痛作用下降。與其他交感胺類藥物合用易出現(xiàn)副作用，心血管作用增強。三環(huán)類抗抑郁藥、利血平、胍乙啶可加強本品對心血管的作用，導致心律失常、高血壓、心動過速。 ? 與 β受體阻斷劑合用，可拮抗本品的支氣管擴張作用和增強其縮血管作用以及過敏性物質(zhì)釋放增多，對治療過敏性休克不利。禁止與堿性藥物配伍。與氯丙嗪等 α受體阻斷劑并用，可翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用，引起血壓下降。 ? 【臨床評價】 本品是治療過敏性休克的首選藥，可迅速緩解低血壓，呼吸困難等癥狀。但因本品興奮心臟和收縮血管，增加心臟后負荷，提高耗氧量，并能促進體內(nèi)糖原和脂肪分解，從而使休克病人代謝紊亂進一步加重。故本藥不宜用于非過敏性的其它類型的休克。 ? 間羥胺