【文章內(nèi)容簡介】 放，降低血清尿素氮和肌酐水平，對腎功能具有保護。丙泊酚是一種親脂性鎮(zhèn)靜藥物，其結(jié)構(gòu)與 Vit E 相似，具有抗氧化作用，減少重要臟器的中的脂質(zhì)過氧化反響。經(jīng)中心靜脈給藥 初始速度 據(jù)臨床反響 5－ 10分鐘增加 mg/kg，維持于 － mg/第六十二 頁 ，共一百一十四 頁 。? Bray在研究了 18 例兒童病例后提出了 “丙泊酚輸注綜合征〞 ( propofol infusion syndrome，PRIS) 這一概念，指長期大劑量應用丙泊酚而引發(fā)的以代謝性酸中毒、高脂血癥、心力衰竭伴肝臟腫大并最終導致死亡的綜合征63第六十三 頁 ，共一百一十四 頁 。右美托咪定?高選擇性 α2 : α1=1620 :1起效快起效快分布半衰期 6 min，消除半衰期 2hr可喚醒可喚醒?作用在藍斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠 ? (NREM)，患者可喚醒，表達更好的合作性無呼吸抑制無呼吸抑制抗交感抗交感?沖動腦橋和延髓的 α2受體，抑制 NE的釋放? 有效降低機體的應激反響，而無呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?沖動中樞藍斑 α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用?沖動脊髓及外周的 α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第六十四 頁 ，共一百一十四 頁 。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以到達臨床的要求負荷劑量： ~ ?g/kg， 10 min 輸注完成維持劑量： ~ ?g/kg/hr 起效時間： 5 ~ 10 min右美托咪定規(guī)格： 200微克 /2ml第六十五 頁 ，共一百一十四 頁 。卡馬西平66主治用途性發(fā)作強直陣攣強直陣攣發(fā)作脊髓癆和多發(fā)性硬化糖尿病性周圍性神經(jīng)痛患肢痛和外傷后神經(jīng)痛以及皰疹后神經(jīng)痛 抑郁癥對鋰抗精神病藥抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂 抑郁癥可單用或與鋰鹽和其他抗抑郁藥合用5.酒精癖的戒斷綜合征一種副作用較多的解經(jīng)止痛劑第六十六 頁 ，共一百一十四 頁 ?？R西平67成人常用量口服① 抗驚厥，開始一次 ，一日 2—3 次；第二日后每日增加 ，直到出現(xiàn)療效為止；維持量根據(jù)調(diào)整至最低的有效量，分次服用；要注意個體化，最高量每日不超過 。② 鎮(zhèn)痛，開始一次 ，一日 2次；第二日后每 隔一日增加 — ，直至疼痛緩解，維持量每日 — ，分次服用；最高量每日不超過 。 ③ 抗利尿，單用時一日 — ，如與其他抗利尿藥合用，那么每日服 — ，分 3—4 次服用。④ 抗躁狂或抗精神病，開始時每日 — ，以后每周逐漸增加至最大量每日 。一般分 3—4次服用。通常成年人的限量， 12—15 歲，每日不超過 1g， 15歲以上一般每日不超過 ，少數(shù)有用至 ，作止痛用時每日不超過 。第六十七 頁 ，共一百一十四 頁 。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因 ,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應注重鎮(zhèn)靜治療的根底治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激。根底治療 :患者的體位、姿勢的變化各種導管的固定和合理安置〔防止牽拉所致的不適和疼痛等〕減少患者的視覺刺激〔控制燈光強度〕和噪音減少干擾〔盡量有方案的實施采血、體檢等〕建立接近正常的睡眠周期 對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 第六十八 頁 ，共一百一十四 頁 。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因 ,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥對躁動不安的病人 ,應注意保護平安 , 必要時加以床欄 , 予約束帶綁住其手或肩部 , 防止墜床 ,防私自拔出各種管道和自傷。 給藥方式：以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快到達鎮(zhèn)靜目標經(jīng)腸道〔口服、胃管、空腸造瘺管等〕、肌肉注射那么多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人第六十九 頁 ，共一百一十四 頁 。 合理化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案一 方案設(shè)計和實施二 監(jiān)測和調(diào)整三 每日喚醒四 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離 70第七十 頁 ，共一百一十四 頁 。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標鎮(zhèn)痛為根底□有痛嗎？□疼痛程度？ ◆ 2 ~3輕度疼痛 ◆ 4 ~6中度疼痛 ◆ ≥ 7重度疼痛□鎮(zhèn)痛目標 ◆ NVPS 0 ~2， CPOT 0 ~1□需要鎮(zhèn)靜嗎？□鎮(zhèn)靜目標 ◆ RAMSAY 3 ~4 ◆ RASS 0 ~3 ◆ SAS 3~4 ◆ 特殊鎮(zhèn)靜目標□ 需要肌松嗎？71第七十一 頁 ，共一百一十四 頁 。 個性化藥物選擇□有無機械通氣 ◆ 無：夜晚睡眠，短時按需鎮(zhèn)靜 ◆ 有 ?鎮(zhèn)靜時間長短□器官功能：肝、腎、腦、心血管□年齡差異□肥胖程度72第七十二 頁 ，共一百一十四 頁 。 鎮(zhèn)靜時長□預計鎮(zhèn)靜時長： ◆ 72hr：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 ◆ 72hr：丙泊酚、咪唑安定□長時鎮(zhèn)靜： ◆ 初始階段〔快速鎮(zhèn)靜〕：咪唑安定、丙泊酚 ◆ 維持階段：咪唑安定、丙泊酚 ◆ 撤離階段：丙泊酚、右美托咪定 ◆ 當已使用藥物出現(xiàn)耐受時，更換73第七十三 頁 ，共一百一十四 頁 。 器官功能□血流動力學 ◆ 穩(wěn)定者： ?鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、瑞芬太尼、地佐辛 ?鎮(zhèn)靜：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 ◆ 不穩(wěn)定者： ?鎮(zhèn)痛：芬太尼 ?鎮(zhèn)靜：咪唑安定74第七十四 頁 ，共一百一十四 頁 。 器官功能□腎功能不全者 ◆ 鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼 ◆ 鎮(zhèn)靜：丙泊酚□肝功能不全代謝障礙〔減量〕 ◆ 鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼 ◆ 鎮(zhèn)靜：丙泊酚□神經(jīng)系統(tǒng)功能不全〔有意識評價必要時〕 ◆ 鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼 ◆ 鎮(zhèn)靜：丙泊酚、右美托擬定75第七十五 頁 ，共一百一十四 頁 。 常用藥物組合□ 丙泊酚 +瑞芬太尼□咪唑安定 +芬太尼76第七十六 頁 ，共一百一十四 頁 。 合理方案的實施□ 快速控制期：初始維持量 +負荷量 ◆ 初始維持量〔根據(jù)疼痛和躁動程度〕 ◆ 快速控制：負荷量〔快速靜脈推注〕 ◆ 可屢次給予負荷量，直至目標評分 ◆ 根據(jù)負荷量的多少調(diào)整初始維持量□ 維持期：維持量 ◆ 以調(diào)整后的維持量維持 ◆ 通過評估對維持量再進行調(diào)整77第七十七 頁 ，共一百一十四 頁 。每日喚醒方法? 每日清晨定 時 停用所有 鎮(zhèn) 靜 藥 物，待患者完全清醒、答復指令 問題 后，以停 藥 前 劑 量的 開始，重新 給 予 鎮(zhèn) 靜? 到達目 標鎮(zhèn) 靜深度后，減至原 劑 量78第七十八 頁 ，共一百一十四 頁 。以下情形防止進行每日中斷鎮(zhèn)靜因活動性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注正在因煩躁焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時接受神經(jīng)肌肉阻