【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 管導(dǎo)管不能說(shuō)話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用 5 個(gè)手指來(lái)表達(dá)自己從0～ 4 的選擇 第三十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。 推薦意見(jiàn) ?應(yīng)對(duì) ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反響并記錄。 ?病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用 NRS來(lái)評(píng)估疼痛程度 ?觀察與疼痛相關(guān)的行為 (運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì) )和生理指標(biāo) (心率、血壓和呼吸頻率 )，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。 第三十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。 鎮(zhèn)靜深度的評(píng)估 ? 主觀評(píng)估： ? Ramsay評(píng)分：分六級(jí)，分別反響三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)，是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來(lái)區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平 ? Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分〔 SAS評(píng)分〕：根據(jù)病人 7項(xiàng)不同的行為，對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分 ? 肌肉活動(dòng)評(píng)分〔 MAAS評(píng)分〕：通過(guò)七項(xiàng)指標(biāo)來(lái)描述病人對(duì)刺激的行為反響 ? 客觀評(píng)估：腦電雙頻指數(shù)等評(píng)分 第三十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。 Ramsay評(píng)分 ? 1分 病人焦慮、躁動(dòng)不安 ? 2分 病人配合，有定向力，安靜 ? 3分 病人對(duì)指令有反響 ? 4分 嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反響敏捷 ? 5分 嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反響遲鈍 ? 6分 無(wú)任何反響 ? 4分為理想 第三十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。 Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分〔 SAS評(píng)分〕 ? 7分 危險(xiǎn)躁動(dòng)，拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎 ? 6分 非常躁動(dòng)，需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管 ? 5分 躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)勸阻提示可安靜 ? 4分 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 ? 3分 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡 ? 2分 非常鎮(zhèn)靜，對(duì)軀體刺激有反響，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng) ? 1分 不能喚醒 對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反響，不能交流及服從指令 ? 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5 秒鐘 第四十頁(yè)，共八十四頁(yè)。 肌肉活動(dòng)評(píng)分法 (MAAS) 分值 定義 描述 6 危險(xiǎn)躁動(dòng) 無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來(lái)覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來(lái) 5 躁動(dòng) 無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令〔如能按要求躺下，但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿〕 4 煩躁但能配合 無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令 3 安靜、配合 無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令 2 觸摸、叫姓名有反響 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng) 1 僅對(duì)惡性刺激有反響 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng) 0 無(wú)反響 惡性刺激〔指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5 秒鐘〕時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng) 第四十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。 ICU 病人理想的鎮(zhèn)靜水平 既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開(kāi)始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以到達(dá)并維持所需鎮(zhèn)靜水平 第四十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。 客觀評(píng)分 ?生命體征：心率、血壓 ? 客觀判斷工具：最常用的是腦電圖〔如BIS〕 第四十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。 BIS B IS是包括了頻率、振幅、位相 3種特性的腦電圖客觀定量分析指標(biāo)， 主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)，它主要以 0～ 100來(lái)定量不同腦電信號(hào)頻率的聯(lián)系程度，數(shù)值越大反映鎮(zhèn)靜越淺，直到完全清醒，可作為客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè) ICU 患者鎮(zhèn)靜的平安性與可靠性 第四十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。 譫妄評(píng)估： ICU 譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法 (CAMICU) 主要包含以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降 第四十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。 譫妄臨床特征及評(píng)價(jià)指標(biāo)〔一〕 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？ 過(guò)去 24 小時(shí)是否有反常行為。如：時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕？ 過(guò)去 24 小時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分〔 SAS 或 MAAS〕或昏迷評(píng)分〔 GCS〕是否有波動(dòng)？ 第四十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。 譫妄臨床特征及評(píng)價(jià)指標(biāo)〔二〕 注意力散漫 病人是否有注意力集中困難？ 病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？ 病人注意力篩查〔 ASE〕得分多少？〔如：ASE 的視覺(jué)測(cè)試是對(duì) 10 個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度； ASE 的聽(tīng)覺(jué)測(cè)試病人對(duì)一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“ A〞時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意?！? 第四十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。 譫妄臨床特征及評(píng)價(jià)指標(biāo)〔三〕 思維無(wú)序 假設(shè)病人已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無(wú)序或不連貫。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無(wú)常。 假設(shè)病人在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確答復(fù)以下問(wèn)題： 1〕 石頭會(huì)浮在水面上嗎？ 2〕海里有魚(yú)嗎？