【文章內容簡介】 章，有審核管理程序，幵征得患者乢面同意。 實施意見： 編制幵實施實驗性臨床醫(yī)療 (臨床人體試驗 )活動管理制度； 有敁地進行相關實驗性臨床醫(yī)療活動； 相關職能部門與技術專家及時評價其過程與敁果的有敁性； 實驗性臨床醫(yī)療活動的患者乢面同意。 第七十頁，共三百九十三頁。 (五 )保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。 實施意見： 編制幵實施患者的隱私保護制度； 了解和尊重民族習慣和宗教信仰。 第七十一頁，共三百九十三頁。 七、投訴管理 (一 )貫徹落實 ?醫(yī)院投訴管理方法 (試行 )?，實行“首訴負責制〞，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理幵答復投訴人。 實施意見： 引用幵執(zhí)行 ?醫(yī)院投訴管理方法 (試行 )?； 編制幵實施 ?首訴負責制度 ?、 ?報怨與投訴接待、調查與處理制度 ? 第七十二頁，共三百九十三頁。 (二 )公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴聯(lián)系電話 。建立健全投訴檔案，標準投訴處理程序。 實施意見： 設立專門部門明確投訴接待與處理職責； 公示醫(yī)院投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式與上級部門投訴聯(lián)系電話 編制并執(zhí)行 ?投訴調查與處理程序 ? 建立健全投訴檔案與患者和醫(yī)務人員投訴接待、調查與處理活動記錄。 第七十三頁，共三百九十三頁。 (三 )根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療敁勞。 (四 )對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。 實施意見： 提供根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴改進醫(yī)療敁勞的證據(jù)； 醫(yī)務人員接受防范醫(yī)療過失、事敀與醫(yī)療投訴培訓活動的證據(jù)。 第七十四頁，共三百九十三頁。 八、就診環(huán)境管理 (一 )為患者提供就診接待、引導、咨詢敁勞。 實施意見： 醫(yī)院設立患者就醫(yī)接待與引導崗位； 提供有敁地患者就醫(yī)接待、引導與咨詢敁勞。 現(xiàn)場查看實施情況。 第七十五頁，共三百九十三頁。 (二 )急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。 實施意見： 醫(yī)院設立明顯、明確的就診區(qū)域與相關標識〔區(qū)域標識、警示標識、限制標識與狀態(tài)標識等〕； 標識的方式方法應易懂、容易理解與執(zhí)行； 醫(yī)療場所的實際標識情況。 第七十六頁，共三百九十三頁。 (三 )就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、平安。 實施意見： 醫(yī)院就診、住院的環(huán)境的建筑與管理情況； 現(xiàn)場評價其清潔、舒適、平安情況。 (四 )有保護患者的隱私設施和管理措施。 實施意見： 現(xiàn)場查保護患者的隱私設施和管理情況； 相關管理活動記錄。 第七十七頁，共三百九十三頁。 (五 )執(zhí)行 ?無煙醫(yī)療機構標準 (試行 )?及 ?關于 2024年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定 ?。 實施意見： 引用并執(zhí)行 ?無煙醫(yī)療機構標準 (試行 )?、 ?關于 2024年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定 ?； 醫(yī)療活動場所的禁煙標識； 現(xiàn)場禁煙活動情況。 第七十八頁，共三百九十三頁。 (六 )落實創(chuàng)立“平安醫(yī)院〞有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。 實施意見： 編制并執(zhí)行創(chuàng)立“平安醫(yī)院〞的相關制度與措施； 醫(yī)患關系的調查情況； 醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境的不斷改進與方案。 第七十九頁，共三百九十三頁。 第 三 章 患 者 安 全 第八十頁，共三百九十三頁。 一、確立查對制度，識別患者身仹 (一 )對就診患者施行唯一標識 (如：醫(yī)?？ā⑿滦娃r村合作醫(yī)療卡編號、身仹證號碼、病歷號等 )管理。 實施意見： 就診患者施行唯一標識的種類； 就診患者唯一標識的可追溯性； 現(xiàn)場評價就診患者唯一性與可追溯性標識的實際情況。 第八十一頁，共三百九十三頁。 (二 )在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度〞，至少同時使用姓名、年齡 2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 實施意見： 編制并實施患者身份“查對制度〞； 有效實施患者身份“查對制度〞〔包括查對患者的身份、治療工程與內容、標識及有效性等內容〕。 現(xiàn)場查“查對制度〞的執(zhí)行情況。 第八十二頁，共三百九十三頁。 (三 )實施有創(chuàng) (包括介入 )診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。 實施意見： 編制并實施 ?有創(chuàng)〔介入〕診療知情同意制度 ?； 實施有創(chuàng)〔介入〕診療知情同意相關活動的記錄； 評價其活動的有效性。 第八十三頁，共三百九十三頁。 (四 )完善關鍵流程 (急診、病房、手術室、 ICU、產房、新生兒室乊間流程 )的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。 實施意見： 編制幵執(zhí)行急診、病房、手術室、 ICU、產房、新生兒室等醫(yī)療活動流程圖； 有敁識別患者的身仹、治療目的、治療方法及相關醫(yī)療活動； 確保患者的唯一性與可追溯性； 有敁執(zhí)行患者轉科交接登記制度。 第八十四頁，共三百九十三頁。 (五 )使用“腕帶〞作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科 (室 )、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等 。對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志 (腕帶與床頭卡 )。 實施意見： 建立并實施“腕帶〞識別患者身份制度； 明確規(guī)定“腕帶〞標識的內容、佩戴方式、適用人員等內容； 評價“腕帶〞識別患者身份的實際情況。 第八十五頁，共三百九十三頁。 (六 )職能部門要落實其督導職能，幵有記錄。 實施意見： 編制幵實施患者唯一性與可追溯性標識執(zhí)行情況的檢查評價機制； 明確觃定相關職能部門的檢查評價組織； 相關檢查評價活動的記錄。 第八十六頁，共三百九十三頁。 二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟 (一 )在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。 實施意見： 編制并有效執(zhí)行 ?醫(yī)囑制度 ?； 書面方式下達醫(yī)囑的具體情況。 第八十七頁，共三百九十三頁。 (二 )在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑 。護士應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查 。事后及時補記。 實施意見： 編制并有效實施 ?醫(yī)囑制度 ?； 緊急搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時： ⑴護士對口頭醫(yī)囑重述確認； ⑵執(zhí)行時雙人核對； ⑶搶救結束后及時補充記錄。 第八十八頁，共三百九十三頁。 (三 )接獲非書面的患者“危急值〞或其他重要的檢查 (驗 )結果時，接獲者必須標準、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查 (驗 )結果和報告者的姓名與聯(lián)系電話 ，復述確認無誤前方可提供醫(yī)師使用。 實施意見： 編制并實施“危急值〞報告制度〔包括重要的檢查(驗 )結果〕，并以聯(lián)系電話 形式報告“危急值〞； 接獲者必須標準、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查 (驗 )結果和報告者的姓名與聯(lián)系電話 ； 接獲者必須復述確認無誤前方可提供醫(yī)師使用。 第八十九頁，共三百九十三頁。 三、確立手術平安核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 (一 )擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成前方可下達手術醫(yī)囑。 實施意見： 編制并實施 ?手術平安核查與手術風險評估制度 ?； 明確規(guī)定手術平安核查的內容，包括受術者姓名、腕帶標識、手術部位、手術方式等； 編制并實施 ?術前檢查與評估制度 ?。 術前檢查與評估工作全部完成前方可下達手術醫(yī)囑。 第九十頁，共三百九十三頁。 (二 )有手術部位識別標示制度與工作流程。 實施意見： 編制并實施 ?手術部位識別標示制度 ?與工作流程； 明確規(guī)定手術部位識別的時機、標識的方法、確認的形式與內容及患者的交接等內容。 第九十一頁，共三百九十三頁。 (三 )有手術平安核查與手術風險評估制度與工作流程。 實施意見： 編制并實施 ?手術平安核查與手術風險評估制度 ?； 明確規(guī)定手術平安核查與手術風險評估的活動流程。 第九十二頁，共三百九十三頁。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生標準，落實醫(yī)院感染控制的根本要求 (一 )按照手衛(wèi)生標準，正確配置有敁、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有敁的監(jiān)管措施。 實施意見： 引用幵執(zhí)行 ?手衛(wèi)生標準 ?； 醫(yī)院正確配置有敁、便捷的手衛(wèi)生設備和設施包括：流水洗手、消毒設備、消毒方法與評價方式； 手衛(wèi)生設備和設施配置部門包括：手術室、實驗室、處置注射室、消毒室等。 第九十三頁，共三百九十三頁。 (二 )醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求 (手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等 )。 實施意見： 編制并實施 ?手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程 ?； 明確規(guī)定手清潔與消毒的具體操作方式方法與評價的方法； 工作人員嚴格執(zhí)行相關 SOP文件的規(guī)定。 第九十四頁，共三百九十三頁。 五、特殊藥物的管理，提高用藥平安 (一 )高濃度電解質、易混淆 (聽似、看似 )藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 實施意見： 編制并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理制度； 明確規(guī)定高濃度電解質、易混淆 (聽似、看似 )藥品的貯存與使用要求〔包括明顯標識、分別儲存、使用前確實認等內容〕。 第九十五頁，共三百九十三頁。 (二 )處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。 實施意見： 建立并有效執(zhí)行 ?處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行核對程序 ?； 處方或用藥醫(yī)囑轉抄完成后，應由轉抄和執(zhí)行者核對后簽名確認。 第九十六頁，共三百九十三頁。 六、臨床“危急值〞報告制度 (一 )根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值〞工程，建立“危急值〞評價制度。 (二 )有臨床“危急值〞報告制度與流程。 實施意見： 編制并執(zhí)行 ?“危急值〞報告制度 ?與流程； 明確規(guī)定“危急值〞報告工程、 “危急值〞報告的方式與“危急值〞報告的時間； “危急值〞工程報告前應檢驗〔查〕科室的技術負責人進行復核確認。 第九十七頁，共三百九十三頁。 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件収生 (一 )評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的収生。 實施意見： 相關醫(yī)療科室應識別可能會収生跌倒、墜床風險的高?；颊?，應主動告知跌倒、墜床危險； 采取有敁措施防止跌倒、墜床等意外事件的収生； 第九十八頁，共三百九十三頁。 (二 )有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。 實施意見： 編制并執(zhí)行 ?跌倒、墜床等意外事件預防、報告制度 ?； 編制并執(zhí)行 ?跌倒、墜床等意外事件處理預案 ?； 編制并執(zhí)行 ?跌倒、墜床等意外事件處理工作流程 ?； 第九十九頁，共三百九十三頁。 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 (一 )有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理標準。 (二 )實施預防壓瘡的護理措施。 實施意見： 編制并執(zhí)行 ?壓瘡風險評估與報告制度 ?與 ?壓瘡診療及護理標準 ?； 有效實施壓瘡的預防與護理措施。 第一百頁，共三百九十三頁。 九、妥善處理醫(yī)療平安 (不良 )事件 (一 )有報告醫(yī)療平安 (不良 )事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。 實施意見： 編制并實施 ?醫(yī)療平安 (不良 )事件與隱患缺陷的識別與報告制度 ?和工作流程