【文章內(nèi)容簡介】 中度慢性乙型肝炎 肝腺泡內(nèi)炎癥較明顯， 界面炎癥向腺泡內(nèi)開展 成 PP橋和 PVP橋 肝小葉 P P V 中央靜脈 肝細(xì)胞索 門管區(qū) 34 第三十四頁，共七十九頁。 介紹：慢性肝炎炎癥活動度 (G)分級標(biāo)準(zhǔn) 級 匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi) HAI積分 0 無炎癥 無炎癥 0 1 匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù)壞死灶 13 2 輕度碎屑樣壞死 變性，點、灶狀壞死 48 3 中度碎屑樣壞死 變性，壞死重，或見橋 形壞死 912 4 重度碎屑樣壞死 橋形壞死范圍廣累及多個小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常 1318 35 第三十五頁，共七十九頁。 介紹：慢性肝炎纖維化程度 (S)分期標(biāo)準(zhǔn) 期 纖維化程度 HAI積分 0 無 0 1 匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化 1 2 匯管區(qū)周圍纖維化或纖維間隔形成，小葉 結(jié)構(gòu)保留 2 3 纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化 3 4 肝硬化 4 36 第三十六頁，共七十九頁。 ? 慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除 HBV ， 減輕肝細(xì)胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、 HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間 ? 慢性乙肝治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，抗病毒是關(guān)鍵 九、治療的總體目標(biāo) 37 第三十七頁，共七十九頁。 ? 抗病毒治療的一般適應(yīng)證： ① HBV DNA≥10 5拷貝 /ml； HBeAg()者 HBV DNA≥10 4拷貝 /ml ② ALT≥2 ULN； 如 IFN治療 ， ALT≤10 ULN， TBIL＜ 2 ULN ③ ALT＜ 2 ULN但肝組織學(xué) Knodell HAI≥4 或 ≥ G2炎癥壞死 ? 具有①并有②或③患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽性且 ALT異常也應(yīng)考慮抗病毒治療 十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證 38 第三十八頁，共七十九頁。 ? 單項應(yīng)答 ? 病毒學(xué)應(yīng)答：指血清 HBV DNA檢測不到(PCR法 )或 低于檢測下限，或較基線下降 ≥2log10 ? 血清學(xué)應(yīng)答：指血清 HBeAg轉(zhuǎn)陰或 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn) 換，或 HBsAg轉(zhuǎn)陰或 HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 ? 生化學(xué)應(yīng)答：指血清 ALT和 AST水平恢復(fù)正常 ? 組織學(xué)應(yīng)答：指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程 度改善到達(dá)某一規(guī)定值 十一、抗病毒治療應(yīng)答 39 第三十九頁，共七十九頁。 ? 時間順序應(yīng)答 初始或早期應(yīng)答：治療 12周時的應(yīng)答 治療結(jié)束時應(yīng)答：治療結(jié)束時的應(yīng)答 持久應(yīng)答：治療結(jié)束后隨訪 6個月或 12個月以上 ， 療效維持不變，無復(fù)發(fā) 維持應(yīng)答：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為 HBV DNA檢 測不到 (PCR法 )或低于檢測下限，或 ALT正常 十一、抗病毒治療應(yīng)答 40 第四十頁，共七十九頁。 ? 時間順序應(yīng)答 ? 反彈：到達(dá)初始應(yīng)答，但在未更改治療情況下， HBV DNA 水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽 性，可有或無 ALT 升高。有時也指 ALT和AST復(fù)常 后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除 由其他因素引起的 ALT和 AST升高 ? 復(fù)發(fā)：到達(dá)治療結(jié)束時應(yīng)答，但停藥后 HBV DNA 重新升高或陽轉(zhuǎn)，有時亦指 ALT和 AST在停藥后再 度升高，但應(yīng)排除其他因素引起的 ALT和AST升高 十一、抗病毒治療應(yīng)答 41 第四十一頁，共七十九頁。 ? 聯(lián)合應(yīng)答 ? 完全應(yīng)答 (CR)： HBeAg陽性慢性乙肝患者 治療后 ALT恢復(fù)正常， HBV DNA檢測不出 (PCR法 )和 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 HBeAg陰性慢性乙肝患者 治療后 ALT恢復(fù)正常， HBV DNA檢測不出 (PCR法 ) ? 局部應(yīng)答 (PR)：介于完全應(yīng)答與無應(yīng)答之間 ? 無應(yīng)答 (NR)：未到達(dá)以上應(yīng)答者 十一、抗病毒治療應(yīng)答 42 第四十二頁，共七十九頁。 ? 干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素 ? 有以下因素可取得較好療效：①治療前高 ALT 水 平；② HBV DNA＜ 2 108 拷貝 /ml；③女性；④病 程短；⑤非母嬰傳播；⑥肝纖維化程度輕；⑦對 治療依從性好；⑧無 HCV、 HDV或 HIV合并感染者。 其中，治療前 HBV DNA、 ALT水平及患者的性別是 預(yù)測療效的主要因素 ? 治療 12周的早期病毒學(xué)應(yīng)答對預(yù)測療效也很重要 十二、干擾素治療 43 第四十三頁，共七十九頁。 ? 重組干擾素 ： IFN?1b、 IFN?2a、 IFN?2b ? 復(fù)合干擾素 ： CIFN(非人體自然產(chǎn)生的生物合成 IFN) ? 長效干擾素 ： PegIFN?2a、 (PegIFN?2b) 聚乙二醇化技術(shù)的優(yōu)點：保護(hù)以減少抗體、阻止 蛋白降解、降低給藥頻率、延長藥物半衰期 派羅欣 174。 (40KD)： 有限分布，固定單一劑量給藥 佩樂能 174。 (12KD)： 廣泛分布，需按體重調(diào)節(jié)劑量 介紹：用于慢性乙型肝炎治療的干擾素 44 第四十四頁，共七十九頁。 ? 干擾素治療的監(jiān)測和隨訪 治療前應(yīng)檢查：①生化學(xué)指標(biāo)，包括 ALT、 AST、 膽紅素、白蛋白及腎功能；②血常規(guī)、甲狀腺功 能、血糖及尿常規(guī)；③病毒學(xué)標(biāo)志，包括 HBsAg、 HBeAg、 抗 HBe和 HBV DNA的基線狀態(tài)或者水平； ④對中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓； ⑤排除自身免疫性疾病 ； ⑥ 尿 人絨毛膜促性腺激 素 (HCG)檢測以排除妊娠 十二、干擾素治療 45 第四十五頁，共七十九頁。 ? 干擾素治療的監(jiān)測和隨訪 治療過程中應(yīng)檢查：①開始治療后的第一個月應(yīng) 每 12周檢查 1 次血常規(guī)，以后每月檢查 1 次直至 治療結(jié)束；②生化學(xué)指標(biāo)，包括 ALT、 AST等，治 療開始后每月 1次，連續(xù) 3次，以后隨病情改善可 每 3 個月 1 次；③病毒學(xué)標(biāo)志，治療開始后每 3 個 月檢測 1次 HBsAg、 HBeAg、 抗 HBe和 HBV DNA；④ 其他，每 3個月檢測 1次甲狀腺功能、血糖和尿常 規(guī)等指標(biāo) ；⑤ 應(yīng)定期評估精神狀態(tài) 十二、干擾素治療 46 第四十六頁，共七十九頁。 ? 干擾素的不良反響及其處理 ? 流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等 ? 一過性骨髓抑制：外周血中白細(xì)胞和血小板減少 如 NEU絕對計數(shù) ≤ 109/L， PLT＜30 109/L，應(yīng)停藥 ? 精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等病癥 ? 干擾素可以誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病 ? 其他少見不良反響：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等 十二、干擾素治療 47 第四十七頁，共七十九頁。 ? 干擾素治療的禁忌證 ? 絕對禁忌證：妊娠、精神病史、未控制的癲癇、 未戒斷的酗酒 / 吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性 疾病、失代償期肝硬化、有病癥的心臟病、治療 前 NEU計數(shù)＜ 109/L和 PLT計數(shù)＜50 109/L ? 相對禁忌證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、 既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血 壓、 TBIL＞ 51 mol/L特別是以間接膽紅素為主者 十二、干擾素治療 48 第四十八頁，共七十九頁。 ? 拉米夫定 (lamivudine) ? 隨用藥時間延長患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高 ? 阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil) ? 在較大劑量時有一定腎毒性，主要為血清肌酐升 高和血磷下降；每日 10mg影響較小，