【正文】 —中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會及感染病學(xué)分會聯(lián)合制訂。 ? 其他特殊情況的處理 應(yīng)用核苷 (酸 )類似物發(fā)生耐藥突變后的治療 ： 拉 米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變出現(xiàn)反彈，建議 加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸 )類 似物并重疊 13個月，或根據(jù) HBV DNA檢測陰性后 撤換拉米夫定 ； 也可使用 IFN?(建議重疊 13個月 ) 停用核苷 (酸 )類似物后復(fù)發(fā)者的治療：如停藥前 無拉米夫定耐藥可再用拉米夫定治療，或其他核 苷 (酸 )類似物治療 。 療程至少 1年 拉米夫定： 100mg， 每日 1次口服。 ? 病位認(rèn)識：在肝，傷于脾腎，兼及心肺 ? 病邪特點(diǎn)：毒、濕、熱、瘀 ? 辯證分型：正虛邪留、肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝血瘀阻 ? 治療原那么：祛濕解毒、疏肝理氣、健脾益腎 ? 常用方劑：小柴胡湯、茵陳蒿湯、強(qiáng)肝湯 … 介紹：中醫(yī)對慢性病毒性肝炎治療的認(rèn)識 54 第五十四頁，共七十九頁。 ? 干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素 ? 有以下因素可取得較好療效：①治療前高 ALT 水 平；② HBV DNA＜ 2 108 拷貝 /ml；③女性；④病 程短；⑤非母嬰傳播；⑥肝纖維化程度輕；⑦對 治療依從性好；⑧無 HCV、 HDV或 HIV合并感染者。 ? HBV DNA、 基因型和變異檢測 HBV DNA定性和定量檢測：反映病毒復(fù)制的情況 HBV基因分型：基因型特異性引物 PCR法、限制性 片段長度多態(tài)性分析法、線性探針反向雜交法、 PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法、 基因序列測定法 HBsAg耐 藥突變株檢測： HBV聚合酶區(qū)基因序列分 析法、限制性片段長度多態(tài)性分析法、熒光實(shí)時 PCR法、線性探針反向雜交法等 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 30 第三十頁，共七十九頁。 ? 對患者和攜帶者的管理 醫(yī)務(wù)人員診斷急性或慢性乙肝患者時，應(yīng)按照傳 染病防治法及時向疾病預(yù)防控制中心 (CDC) 報(bào)告 對慢性 HBV攜帶者及 HBsAg攜帶者，除不能獻(xiàn)血和 國家法律規(guī)定不能從事的 特殊職業(yè) (如服兵役等 ) 以外，可照常生活、學(xué)習(xí)和工作，但要加強(qiáng)隨訪 乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中 HBV DNA水平，與血清 ALT/AST或膽紅素水平無關(guān) 四、預(yù)防 20 第二十頁，共七十九頁。 ? 根據(jù) HBV全基因序列差異 ≥8% 或 S區(qū)基因序列差異 ≥4% ，目前 HBV分為 AH八個基因型。 中國慢性乙型肝炎防治指南 特點(diǎn) ? 言之有據(jù)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原那么 ? 重視預(yù)防，強(qiáng)調(diào)新生兒的接種 ? 接軌國際，突出抗病毒的治療 ? 博采眾議，個別內(nèi)容尚存爭議 ? 通俗易懂，文字力求標(biāo)準(zhǔn)簡潔 ? 幫助決策，并非強(qiáng)制防治標(biāo)準(zhǔn) 5 第五頁，共七十九頁。 ? 乙型肝炎疫苗預(yù)防 自 2024年 6月，我國新生兒 HBV疫苗接種完全免費(fèi) 乙肝疫苗接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒 和高危人群。 ㈣ 隱匿性慢性乙型肝炎 血清 HBsAg陰性，但血清和 (或 )肝組織中 HBV DNA 陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。 ? 慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除 HBV ， 減輕肝細(xì)胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、 HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間 ? 慢性乙肝治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，抗病毒是關(guān)鍵 九、治療的總體目標(biāo) 37 第三十七頁，共七十九頁。 ? 拉米夫定 (lamivudine) ? 隨用藥時間延長患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高 ? 阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil) ? 在較大劑量時有一定腎毒性，主要為血清肌酐升 高和血磷下降；每日 10mg影響較小，應(yīng)定期監(jiān)測 ? 恩替卡韋 (entecavir) 博路定 ? 研究說明對初治患者治療 1年時的耐藥發(fā)生率為 0 十三、核苷 (酸 )類似物治療 49 第四十九頁，共七十九頁。治療 1年時如 HBV DNA檢測不到 (PCR法 )或低于檢測下限， ALT 復(fù)常， HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗 HBe者，建議繼續(xù) 用藥，直至 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測 2次 (每次 至少間隔 6個月 )仍保持不變者可以停藥 阿德福韋酯 ： 10mg， 每日 1次口服 。治療 目標(biāo)是通過抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩 或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病 進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局 ? 干擾素治療肝硬化可導(dǎo)致肝衰竭，因此屬禁忌證 ? 對于病毒復(fù)制活潑和炎癥活動的失代償期肝硬化 患者，在其知情同意根底上可給予拉米夫定治療 十七、抗病毒治療的推薦意見 63 第六十三頁，共七十九頁。 ? 干擾素類 ? 優(yōu)點(diǎn)是療程相對固定， HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高， 療效相對持久，耐藥變異較少；缺點(diǎn)是需要注射 給藥，不良反響較明顯，不適于肝功能失代償者 ? 核苷 (酸 )類似物 ? 優(yōu)點(diǎn)是口服給藥，抑制病毒作用強(qiáng)，可用于肝功 能失代償者；缺點(diǎn)是療程相對不固定，HBeAg血清 學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐 藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情惡化 二十、抗病毒治療的藥物選擇和流程 73 第七十三頁，共七十九頁。 。 ? 抗乙型肝炎病毒治療是抗纖維化治療的根底 ? 根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，肝纖維化和肝硬化屬正虛血瘀證范疇，對慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的治療多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補(bǔ)肝腎 ? 應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，重視肝組織學(xué)檢查，進(jìn)一步驗(yàn)證各種中藥方劑的抗肝纖維化療效 十九、 抗纖維化治療 71 第七十一頁，共七十九頁。如認(rèn)為有必要宜從小劑量開始 十七、抗病毒治療的推薦意見 62 第六十二頁，共七十九頁。 劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定 十七、抗病毒治療的推薦意見 58 第五十八頁，共七十九頁。 ? 干擾素的不良反響及其處理 ? 流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等 ? 一過性骨髓抑制：外周血中白細(xì)胞和血小板減少 如 NEU絕對計(jì)數(shù) ≤ 109/L， PLT＜30 109/L，應(yīng)停藥 ? 精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等病癥 ? 干擾素可以誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病 ? 其他少見不良反響：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等 十二、干擾素治療 47 第四十七頁，共七十九頁。 介紹：慢性肝炎炎癥活動度 (G)分級標(biāo)準(zhǔn) 級 匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi) HAI積分 0 無炎癥 無炎癥 0 1 匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù)壞死灶 13 2 輕度碎屑樣壞死 變性，點(diǎn)、灶狀壞死 48 3 中度碎屑樣壞死 變性，壞死重，或見橋 形壞死 912 4 重度碎屑樣壞死 橋形壞死范圍廣累及多個小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常 1318 35 第三十五頁，共七十九頁。 ㈢ 攜帶者 慢性 HBV攜帶者： 血清 HBsAg和 HBV DNA為陽性， HBeAg或抗 HBe陽性，但 1 年內(nèi)連續(xù)隨訪 3 次以上 ALT和 AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無異常 非活動性 HBsAg攜帶者： 血清 HBsAg陽性、 HBeAg 陰性 、 抗 HBe陽性或陰性 ， HBV DNA檢測不到或低 于最低檢測限， 1 年內(nèi)連續(xù)隨訪 3 次以上 ALT 均在 正常范圍。 HBeAg陽性患者的肝硬化發(fā)生率要高于 HBeAg 陰性者 ? HBV感染是 HCC的重要相關(guān)因素。 ? 主 任 委 員 ：莊 輝 ? 副主任委員 ：賈繼東、劉 平、張玲霞 ? 委 員 ：陳成偉