【正文】 平，與血清 ALT/AST或膽紅素水平無(wú)關(guān) 四、預(yù)防 20 第二十頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ㈠ 慢性乙型肝炎 HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎： 血清 HBsAg、 HBV DNA 和 HBeAg陽(yáng)性，抗 HBe陰性，血清 ALT持續(xù)或反復(fù) 升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變 HBeAg陰性慢性乙型肝炎： 血清 HBsAg和 HBV DNA 陽(yáng)性 ， HBeAg持續(xù)陰性 ， 抗 HBe陽(yáng)性或陰性 ， 血清 ALT持續(xù)或反復(fù)異常 ,或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變 五、臨床診斷 22 第二十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。 可有輕度乏力、食欲減退或腹脹病癥，ALT和 AST 可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn) 失代償期肝硬化： 一般屬 ChildPugh B、C級(jí)。多有明顯肝功能失代償 五、臨床診斷 23 第二十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。肝組織學(xué)檢查顯示 Knodell 肝炎活動(dòng) 指數(shù) (HAI)＜ 4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微 五、臨床診斷 24 第二十四頁(yè)，共七十九頁(yè)?；颊呖砂? 有血清抗 HBs、 抗 HBe和 (或 )抗 HBc陽(yáng)性 另約 20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除 HBV DNA陽(yáng)性 外，其余 HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性 診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷 五、臨床診斷 25 第二十五頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ? 輕度：病情較輕，病癥不明顯或雖有病癥、體征，但生化指標(biāo)僅 12項(xiàng)輕度異常者 ? 中度：病癥、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查在輕度和重度之間 ? 重度：有明顯或持續(xù)肝炎病癥，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無(wú)門(mén)脈高壓征者。 介紹：乙肝實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo) 項(xiàng) 目 輕 度 中 度 重 度 ALT(IU/L) ≤3 ULN 310 ULN ＞ 10 ULN BIL(?mol/L) ＞ ALB(g/L) ≥35 3334 ≤32 A/G ≤ ?EP(%) ≤21 2225 ＞ 26 PTA(%) 7971 7061 6040 28 第二十八頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ? HBV DNA、 基因型和變異檢測(cè) HBV DNA定性和定量檢測(cè)：反映病毒復(fù)制的情況 HBV基因分型：基因型特異性引物 PCR法、限制性 片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法、線性探針?lè)聪螂s交法、 PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法、 基因序列測(cè)定法 HBsAg耐 藥突變株檢測(cè)： HBV聚合酶區(qū)基因序列分 析法、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法、熒光實(shí)時(shí) PCR法、線性探針?lè)聪螂s交法等 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 30 第三十頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ? 慢性乙型肝炎肝組織病理學(xué)特點(diǎn)是：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大并可破壞界板引起界面肝炎，又稱碎屑樣壞死 (PN) ? 肝細(xì)胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過(guò)度沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。 ? 免疫組化法檢測(cè)可顯示肝細(xì)胞中有無(wú) HBsAg和 HBcAg表達(dá)。 介紹： H E染色病理切片 中度慢性乙型肝炎 肝腺泡內(nèi)炎癥較明顯， 界面炎癥向腺泡內(nèi)開(kāi)展 成 PP橋和 PVP橋 肝小葉 P P V 中央靜脈 肝細(xì)胞索 門(mén)管區(qū) 34 第三十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。 介紹：慢性肝炎纖維化程度 (S)分期標(biāo)準(zhǔn) 期 纖維化程度 HAI積分 0 無(wú) 0 1 匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化 1 2 匯管區(qū)周圍纖維化或纖維間隔形成，小葉 結(jié)構(gòu)保留 2 3 纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化 3 4 肝硬化 4 36 第三十六頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ? 抗病毒治療的一般適應(yīng)證： ① HBV DNA≥10 5拷貝 /ml； HBeAg()者 HBV DNA≥10 4拷貝 /ml ② ALT≥2 ULN； 如 IFN治療 ， ALT≤10 ULN， TBIL＜ 2 ULN ③ ALT＜ 2 ULN但肝組織學(xué) Knodell HAI≥4 或 ≥ G2炎癥壞死 ? 具有①并有②或③患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽(yáng)性且 ALT異常也應(yīng)考慮抗病毒治療 十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證 38 第三十八頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ? 時(shí)間順序應(yīng)答 初始或早期應(yīng)答：治療 12周時(shí)的應(yīng)答 治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答：治療結(jié)束時(shí)的應(yīng)答 持久應(yīng)答：治療結(jié)束后隨訪 6個(gè)月或 12個(gè)月以上 ， 療效維持不變，無(wú)復(fù)發(fā) 維持應(yīng)答：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為 HBV DNA檢 測(cè)不到 (PCR法 )或低于檢測(cè)下限，或 ALT正常 十一、抗病毒治療應(yīng)答 40 第四十頁(yè)，共七十九頁(yè)。有時(shí)也指 ALT和AST復(fù)常 后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除 由其他因素引起的 ALT和 AST升高 ? 復(fù)發(fā)：到達(dá)治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答，但停藥后 HBV DNA 重新升高或陽(yáng)轉(zhuǎn)，有時(shí)亦指 ALT和 AST在停藥后再 度升高，但應(yīng)排除其他因素引起的 ALT和AST升高 十一、抗病毒治療應(yīng)答 41 第四十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ? 干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素 ? 有以下因素可取得較好療效：①治療前高 ALT 水 平；② HBV DNA＜ 2 108 拷貝 /ml；③女性；④病 程短；⑤非母嬰傳播；⑥肝纖維化程度輕；⑦對(duì) 治療依從性好；⑧無(wú) HCV、 HDV或 HIV合并感染者。 ? 重組干擾素 ： IFN?1b、 IFN?2a、 IFN?2b ? 復(fù)合干擾素 ： CIFN(非人體自然產(chǎn)生的生物合成 IFN) ? 長(zhǎng)效干擾素 ： PegIFN?2a、 (PegIFN?2b) 聚乙二醇化技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)以減少抗體、阻止 蛋白降解、降低給藥頻率、延長(zhǎng)藥物半衰期 派羅欣 174。 (12KD)： 廣泛分布，需按體重調(diào)節(jié)劑量 介紹：用于慢性乙型肝炎治療的干擾素 44 第四十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ? 干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪 治療過(guò)程中應(yīng)檢查：①開(kāi)始治療后的第一個(gè)月應(yīng) 每 12周檢查 1 次血常規(guī)，以后每月檢查 1 次直至 治療結(jié)束；②生化學(xué)指標(biāo)，包括 ALT、 AST等，治 療開(kāi)始后每月 1次，連續(xù) 3次，以后隨病情改善可 每 3 個(gè)月 1 次；③病毒學(xué)標(biāo)志，治療開(kāi)始后每 3 個(gè) 月檢測(cè) 1次 HBsAg、 HBeAg、 抗 HBe和 HBV DNA；④ 其他，每 3個(gè)月檢測(cè) 1次甲狀腺功能、血糖和尿常 規(guī)等指標(biāo) ；⑤ 應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài) 十二、干擾素治療 46 第四十六頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ? 干擾素治療的禁忌證 ? 絕對(duì)禁忌證：妊娠、精神病史、未控制的癲癇、 未戒斷的酗酒 / 吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性 疾病、失代償期肝硬化、有病癥的心臟病、治療 前 NEU計(jì)數(shù)＜ 109/L和 PLT計(jì)數(shù)＜50 109/L ? 相對(duì)禁忌證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、 既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血 壓、 TBIL＞ 51 mol/L特別是以間接膽紅素為主者 十二、干擾素治療 48 第四十八頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ? 應(yīng)用核 苷 (酸 )類似 物治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和隨訪 治療前：① ALT、 AST、 BIL、 ALB等； ② HBeAg、 抗 HBe和 HBV DNA基線狀態(tài)或水平； ③根據(jù)病情 需要，檢測(cè)血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 治療中： ①生化學(xué)指標(biāo)治療開(kāi)始后每月一次連續(xù) 3次，以后隨病情改善可每 3個(gè)月一次； ②病毒學(xué) 指標(biāo)治療開(kāi)始后每 3個(gè)月檢測(cè)一次 HBsAg、 HBeAg、 抗 HBe 和 HBV DNA； ③ 根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常 規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 十三、核苷 (酸 )類似物治療 50 第五十頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ? 免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療重要