【正文】 第二十五頁，共七十九頁。多有明顯肝功能失代償 五、臨床診斷 23 第二十三頁，共七十九頁。 ㈠ 慢性乙型肝炎 HBeAg陽性慢性乙型肝炎： 血清 HBsAg、 HBV DNA 和 HBeAg陽性，抗 HBe陰性，血清 ALT持續(xù)或反復(fù) 升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變 HBeAg陰性慢性乙型肝炎： 血清 HBsAg和 HBV DNA 陽性 ， HBeAg持續(xù)陰性 ， 抗 HBe陽性或陰性 ， 血清 ALT持續(xù)或反復(fù)異常 ,或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變 五、臨床診斷 22 第二十二頁，共七十九頁。 ? 意外暴露 HBV后預(yù)防 ? 血清學(xué)檢測(cè)：立即檢測(cè) HBsAg、抗 HBs、ALT等， 并在 3和 6個(gè)月內(nèi)復(fù)查 ? 主動(dòng)和被動(dòng)免疫：如已接種過乙肝疫苗，且能看出 抗 HBs≥10mIU/ml 者，可不進(jìn)行特殊處理。全程共 3針，按照 0、 6個(gè)月程序 新生兒要求在出生后 24hr內(nèi)接種。 ? 發(fā)生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性、 ALT水平高或反復(fù)地波動(dòng)、嗜酒、合并 HCV、 HDV或 HIV感染等。我國主要是 B和 C ? IFN治療 HBV應(yīng)答率 ： A＞ D， B＞ C， A、 D＞ B、 C基因型是否影響核苷類似物的療效尚未確定 ? 準(zhǔn)種： 以一優(yōu)勢(shì)株為主的相關(guān)突變株病毒群 ? 65℃ 10h、 煮沸 10min或高壓蒸氣均可滅活 HBV 一、病原學(xué) 11 第十一頁，共七十九頁。 ? HBV含 4個(gè)局部重疊的開放讀碼框 (ORF)，即：前 S/S區(qū)、前 C/C區(qū)、 P區(qū)和 X區(qū) ? 前 C區(qū)和根本核心啟動(dòng)子 (BCP)的變異可產(chǎn)生HBeAg陰性變異株 ? P基因變異主要見于 POL/RT基因片段。 中國慢性乙型肝炎防治指南 依據(jù) 級(jí)別 定 義 Ⅰ 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) Ⅱ 1 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) Ⅱ 2 隊(duì)列或病例對(duì)照分析研究 Ⅱ 3 多時(shí)點(diǎn)病例系列分析 ， 結(jié)果明顯的非對(duì)照試驗(yàn) Ⅲ 權(quán)威的觀點(diǎn)及描述流行病學(xué)研究 Strader DB,et al. Hepatology,2024,39:11471171 6 第六頁，共七十九頁。 ? 主 任 委 員 ：翁心華 ? 副主任委員 ：成 軍、李蘭娟、王宇明 ? 秘 書 ：繆曉輝、王貴強(qiáng) ? 委 員 ： 蔡淑清、程明亮、方之勛、高連相、高志良、龔作炯、郭雁賓、侯金林、黃祖瑚、江河清、李太生、李文凡、李 旭、劉金星、劉 沛、劉 莊、羅光漢、馬英驥、?？∑?、牛貞玉、潘 晨、任喜民、蘇林光、譚德明、萬謨彬、王 凱、聞 煒、烏 云、謝 青、徐偉民、薛燕萍、張倫理、趙連三、趙龍鳳、朱理珉、朱啟镕 第七屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)委員會(huì) (2024) :// 2 第二頁，共七十九頁。 ? 主 任 委 員 ：莊 輝 ? 副主任委員 ：賈繼東、劉 平、張玲霞 ? 委 員 ：陳成偉 、程明亮、段鐘平、范學(xué)工、高連湘、郭德忠、賈 杰、江河清、江家驥、姜 波、李家斌、李淑蘭、李星五、林菊生、劉金星、劉晶美、劉克洲、劉宇平、羅光漢、羅金燕、樸云峰、任 紅、唐 紅、王勤環(huán)、王少斌、王鐵武、魏 來、肖杰生、謝 堯、楊廣順、葉勝龍、張沛怡、張尚忠、張新年、趙桂珍、鄭懷競(jìng)、朱理珉 第三屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)委員會(huì) (2024) :// hep 3 第三頁，共七十九頁。 一、病原學(xué) HBV病毒結(jié)構(gòu)示意圖 電鏡下 HBV顆粒 7 第七頁，共七十九頁。在 LAM治療中，最常見的是 YMDD變異為 YIDD或 YVDD ? S基因變異可導(dǎo)致隱匿性 HBV感染 ,HBsAg陰性 一、病原學(xué) 10 第十頁，共七十九頁。 ? 全球 20億曾感染 HBV， 慢性 HBV感染者 ? 我國屬 HBV 感染高流行區(qū)，一般人群 HBsAg陽性率為 %，接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的 HBsAg陽性率分別為 %和 % ? HBV 主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播 ； 日常工作或生活接觸一般不會(huì)傳染 HBV ； 經(jīng)吸血昆蟲傳播未證實(shí) 二、流行病學(xué) 12 第十二頁，共七十九頁。 HBeAg陽性患者的肝硬化發(fā)生率要高于 HBeAg 陰性者 ? HBV感染是 HCC的重要相關(guān)因素。單用疫苗阻斷 母嬰傳播保護(hù)率 %，聯(lián)合 HBIG 保護(hù)率 9597% 接種后有抗體應(yīng)答者保護(hù)效果一般至少持續(xù) 12年 四、預(yù)防 16 第十六頁，共七十九頁。如未 接種過疫苗或雖接種過疫苗但抗 HBs＜10mIU/ml 或抗 HBs水平不詳，應(yīng)立即注射 HBIG200400IU， 并同時(shí)在不同部位接種第 1針乙肝疫苗20 g，于 1 和 6個(gè)月后分別接種第 2針和 3針乙肝疫苗各 20 g 四、預(yù)防 19 第十九頁，共七十九頁。 ㈡ 乙型肝炎肝硬化 彌漫性纖維化 + 假小葉形成 代償期肝硬化： 一般屬 ChildPugh A級(jí)。 ㈢ 攜帶者 慢性 HBV攜帶者： 血清 HBsAg和 HBV DNA為陽性， HBeAg或抗 HBe陽性，但 1 年內(nèi)連續(xù)隨訪 3 次以上 ALT和 AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無異常 非活動(dòng)性 HBsAg攜帶者： 血清 HBsAg陽性、 HBeAg 陰性 、 抗 HBe陽性或陰性 ， HBV DNA檢測(cè)不到或低 于最低檢測(cè)限， 1 年內(nèi)連續(xù)隨訪 3 次以上 ALT 均在 正常范圍。 ? 生化學(xué)檢查 ALT、 AST： 一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最常用 血清膽紅素 (BIL)： 通常與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān) 凝血酶原時(shí)間 (PT)：反映肝臟凝血因子合成功能 膽堿酯酶 (ChE)：反映肝臟合成功能，可作參考 白蛋白 (ALB)：反映肝臟合成功能， A/G可作參考 甲胎蛋白 (AFP)：出現(xiàn)明顯升高往往提示發(fā)生 HCC 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 26 第二十六頁，共七十九頁。 ? HBV血清學(xué)檢測(cè) HBV血清學(xué)標(biāo)志包括： HBsAg、 抗 HBs、 HBeAg、 抗 HBe、 抗 HBc和抗 HBc IgM HBV血清學(xué)標(biāo)志檢測(cè)：酶免疫法 (EIA)、 放射免疫 法 (RIA)、 微粒子酶免分析法 (MEIA)、 化學(xué)發(fā)光法 HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換： HBsAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗 HBs轉(zhuǎn)陽 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換： HBeAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗 HBe轉(zhuǎn)陽 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 29 第二十九頁，共七十九頁。如進(jìn)一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉并進(jìn)展為肝硬化 八、病理學(xué)診斷 32 第三十二頁，共七十九頁。 介紹：慢性肝炎炎癥活動(dòng)度 (G)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 級(jí) 匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi) HAI積分 0 無炎癥 無炎癥 0 1 匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù)壞死灶 13 2 輕度碎屑樣壞死 變性，點(diǎn)、灶狀壞死 48 3 中度碎屑樣壞死 變性，壞死重，或見橋 形壞死 912 4 重度碎屑樣壞死 橋形壞死范圍廣累及多個(gè)小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常 1318 35 第三十五頁，共七十九頁。 ? 單項(xiàng)應(yīng)答 ? 病毒學(xué)應(yīng)答：指血清 HBV DNA檢測(cè)不到(PCR法 )或 低于檢測(cè)下限，或較基線下降 ≥2log10 ? 血清學(xué)應(yīng)答：指血清 HBeAg轉(zhuǎn)陰或 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn) 換，或 HBsAg轉(zhuǎn)陰或 HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 ? 生化學(xué)應(yīng)答：指血清 ALT和 AST水平恢復(fù)正常 ? 組織學(xué)應(yīng)答：指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程 度改善到達(dá)某一規(guī)定值 十一、抗病毒治療應(yīng)答 39 第三十九頁，共七十九頁。 ? 聯(lián)合應(yīng)答 ? 完全應(yīng)答 (CR)： HBeAg陽性慢性乙肝患者 治療后 ALT恢復(fù)正常， HBV DNA檢測(cè)不出 (PCR法 )和 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換