【正文】 78 第七十九頁，共七十九頁。 P基因變異主要見于 POL/RT基因片段。 歡 迎 指 正 78 第七十八頁，共七十九頁。 二十、抗病毒治療的藥物選擇和流程 ALT≥2 ULN HBV DNA≥1 105拷貝 /ml ALT2 ULN ALT≥2 ULN HBV DNA≥1 104拷貝 /ml 普通 IFN?或 PegIFN?2a 或拉米夫定 或阿德福韋酯 或恩替卡韋 觀察 ALT升高或 肝活檢有中重度炎癥者可考慮治療 普通 IFN?或 PegIFN?2a 或拉米夫定 或阿德福韋酯 或恩替卡韋 HBeAg陽性 HBeAg陰性 代償性肝病 慢性乙型肝炎 失代償性肝病、 肝移植、免疫抑制患者 拉米夫定，但對拉米夫定耐藥患者可用其他已批準的核苷(酸 )類似物 74 第七十四頁，共七十九頁。對于 ALT 明顯升高者或肝組織學明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的根底上可適中選用抗炎和保肝藥物 ? 不宜同時應用多種抗炎保肝藥物， 以免加重肝臟負擔及因藥物間相互 作用引起不良效應 十八、 抗炎保肝治療 70 第七十頁，共七十九頁。 ? 兒童患者 ? 12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN 治療的 適應證、療效及平安性與成人相似，劑量為 36 MU/m2，最大劑量不超過 10MU/m2 ? 在知情同意的根底上，也可按成人的 劑量和療程用拉米夫定治療 ? 十七、抗病毒治療的推薦意見 68 第六十八頁，共七十九頁?？稍囉?PegIFN 2a或核苷 (酸 )類似物治療 ? 強化治療：指在治療初始階段每日應用普通 IFN 連續(xù) 23周后改為隔日或每周 3次的治療。 ? 應用化療和免疫抑制劑治療的患者 對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑 ( 特別 是腎上腺糖皮質激素 )治療的 HBsAg陽性者，即使 HBV DNA陰性和 ALT正常也應在治療前 1 周開始服 用拉米夫定 ， 每日 100mg， 化療和免疫抑制劑治療 停止后，應根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時間 對拉米夫定耐藥者，可改用其他已批準的能治療 耐藥變異的核苷 (酸 )類似物。 無固定療程 干擾素：因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可 能，應十分慎重。療程可參照阿德福韋酯 十七、抗病毒治療的推薦意見 61 第六十一頁，共七十九頁。此類患者復 發(fā)率高，療程宜長，至少為 1年 ? 對達不到上述標準者，那么應監(jiān)測病情變化，如持 續(xù) HBV DNA陽性且 ALT異常，也應考慮抗病毒治療 十七、抗病毒治療的推薦意見 60 第六十頁，共七十九頁。 療程參照 LAM 恩替卡韋 ： ， 每日 1次口服。如有應答，為提 高療效亦可延長療程至 1年或更長，應注意劑量 及療程的個體化；如治療 6個月無應答者，可改 用其他抗病毒藥物 PegIFN?2a： 180?g， 每周 1次 ， 皮下注射 ， 療程 1年 。 ? 慢性 HBV攜帶者和非活動性 HBsAg攜帶者 慢性 HBV 攜帶者：如肝組織學 Knodell HAI≥4 或 ≥ G2炎癥壞死者，需進行抗病毒治療；如肝炎病 變不明顯或未做肝組織學檢查者，建議暫不治療 非活動性 HBsAg攜帶者：一般不需治療 攜帶者應每 36 個月進行生化學、病毒學、甲胎 蛋白和影像學檢查 ， 一旦出現(xiàn) ALT≥ 2 ULN且同時 HBV DNA陽性，可用 IFN?或核苷 (酸 )類似物治療 十七、抗病毒治療的推薦意見 56 第五十六頁，共七十九頁。 ? 我國臨床研究說明，苦參素 (氧化苦參堿 )具有改善肝臟生化學指標及一定的抗 HBV作用。 ? 應用核 苷 (酸 )類似 物治療時的監(jiān)測和隨訪 治療前：① ALT、 AST、 BIL、 ALB等； ② HBeAg、 抗 HBe和 HBV DNA基線狀態(tài)或水平； ③根據(jù)病情 需要，檢測血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 治療中： ①生化學指標治療開始后每月一次連續(xù) 3次，以后隨病情改善可每 3個月一次； ②病毒學 指標治療開始后每 3個月檢測一次 HBsAg、 HBeAg、 抗 HBe 和 HBV DNA； ③ 根據(jù)病情需要，檢測血常 規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 十三、核苷 (酸 )類似物治療 50 第五十頁，共七十九頁。 ? 干擾素治療的監(jiān)測和隨訪 治療過程中應檢查：①開始治療后的第一個月應 每 12周檢查 1 次血常規(guī)，以后每月檢查 1 次直至 治療結束；②生化學指標，包括 ALT、 AST等，治 療開始后每月 1次，連續(xù) 3次，以后隨病情改善可 每 3 個月 1 次；③病毒學標志，治療開始后每 3 個 月檢測 1次 HBsAg、 HBeAg、 抗 HBe和 HBV DNA；④ 其他，每 3個月檢測 1次甲狀腺功能、血糖和尿常 規(guī)等指標 ；⑤ 應定期評估精神狀態(tài) 十二、干擾素治療 46 第四十六頁，共七十九頁。 ? 重組干擾素 ： IFN?1b、 IFN?2a、 IFN?2b ? 復合干擾素 ： CIFN(非人體自然產(chǎn)生的生物合成 IFN) ? 長效干擾素 ： PegIFN?2a、 (PegIFN?2b) 聚乙二醇化技術的優(yōu)點：保護以減少抗體、阻止 蛋白降解、降低給藥頻率、延長藥物半衰期 派羅欣 174。有時也指 ALT和AST復常 后，在未更改治療的情況下再度升高，但應排除 由其他因素引起的 ALT和 AST升高 ? 復發(fā)：到達治療結束時應答，但停藥后 HBV DNA 重新升高或陽轉，有時亦指 ALT和 AST在停藥后再 度升高，但應排除其他因素引起的 ALT和AST升高 十一、抗病毒治療應答 41 第四十一頁，共七十九頁。 ? 抗病毒治療的一般適應證： ① HBV DNA≥10 5拷貝 /ml； HBeAg()者 HBV DNA≥10 4拷貝 /ml ② ALT≥2 ULN； 如 IFN治療 ， ALT≤10 ULN， TBIL＜ 2 ULN ③ ALT＜ 2 ULN但肝組織學 Knodell HAI≥4 或 ≥ G2炎癥壞死 ? 具有①并有②或③患者應進行抗病毒治療；達不到上述標準者應監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽性且 ALT異常也應考慮抗病毒治療 十、抗病毒治療的一般適應證 38 第三十八頁，共七十九頁。 介紹： H E染色病理切片 中度慢性乙型肝炎 肝腺泡內炎癥較明顯， 界面炎癥向腺泡內開展 成 PP橋和 PVP橋 肝小葉 P P V 中央靜脈 肝細胞索 門管區(qū) 34 第三十四頁，共七十九頁。 ? 慢性乙型肝炎肝組織病理學特點是：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤的炎癥細胞主要為淋巴細胞；炎癥細胞聚集常引起匯管區(qū)擴大并可破壞界板引起界面肝炎，又稱碎屑樣壞死 (PN) ? 肝細胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可導致肝內膠原過度沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。 介紹：乙肝實驗室檢查異常程度參考指標 項 目 輕 度 中 度 重 度 ALT(IU/L) ≤3 ULN 310 ULN ＞ 10 ULN BIL(?mol/L) ＞ ALB(g/L) ≥35 3334 ≤32 A/G ≤ ?EP(%) ≤21 2225 ＞ 26 PTA(%) 7971 7061 6040 28 第二十八頁，共七十九頁。患者可伴 有血清抗 HBs、 抗 HBe和 (或 )抗 HBc陽性 另約 20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除 HBV DNA陽性 外，其余 HBV血清學標志均為陰性 診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷 五、臨床診斷 25