【正文】 韋 (entecavir) 博路定 ? 研究說明對初治患者治療 1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為 0 十三、核苷 (酸 )類似物治療 49 第四十九頁，共七十九頁。 其中，治療前 HBV DNA、 ALT水平及患者的性別是 預(yù)測療效的主要因素 ? 治療 12周的早期病毒學(xué)應(yīng)答對預(yù)測療效也很重要 十二、干擾素治療 43 第四十三頁，共七十九頁。 ? 慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除 HBV ， 減輕肝細(xì)胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、 HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間 ? 慢性乙肝治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，抗病毒是關(guān)鍵 九、治療的總體目標(biāo) 37 第三十七頁，共七十九頁。 ? 可對肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行 B 超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等檢查 ? 影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別 診斷和監(jiān)測慢性乙型肝炎的病 情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病 變?nèi)?HCC等 七、影像學(xué)診斷 31 第三十一頁，共七十九頁。 ㈣ 隱匿性慢性乙型肝炎 血清 HBsAg陰性，但血清和 (或 )肝組織中 HBV DNA 陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。 ? 乙肝或 HBsAg陽性史超過 6個(gè)月，現(xiàn) HBsAg和 /或 HBV DNA仍陽性者，可診斷為慢性 HBV感染 五、臨床診斷 慢性 乙型肝炎 隱匿性 慢性乙肝 乙型肝炎 肝硬化 攜帶者 慢性 HBV攜帶 (耐受 ) 非活動性 HBsAg攜帶 HBeAg(+) HBeAg() 慢性 HBV 感染 代償期 失代償期 HBsAg()， HBV NDA(+) 根據(jù)肝功能損害程度 分為輕度 /中度 /重度 分為活動期 /靜止期 ALT正常 21 第二十一頁，共七十九頁。 ? 乙型肝炎疫苗預(yù)防 自 2024年 6月，我國新生兒 HBV疫苗接種完全免費(fèi) 乙肝疫苗接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒 和高危人群。各基因型又可分為不同亞型。 中國慢性乙型肝炎防治指南 特點(diǎn) ? 言之有據(jù)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原那么 ? 重視預(yù)防，強(qiáng)調(diào)新生兒的接種 ? 接軌國際，突出抗病毒的治療 ? 博采眾議，個(gè)別內(nèi)容尚存爭議 ? 通俗易懂，文字力求標(biāo)準(zhǔn)簡潔 ? 幫助決策，并非強(qiáng)制防治標(biāo)準(zhǔn) 5 第五頁，共七十九頁。 介紹：國內(nèi)外 乙型肝炎 防治共識或指南 ? 2024年 美國肝病學(xué)會指南 (AASLD) Hepatology 2024,39:857861(update) ? 2024年 歐洲肝病學(xué)會共識 (EASL) J Hepatol 2024,39(suppl):S3S25 ? 2024年 亞太肝病學(xué)會共識 (APASL) Liver International 2024,25:472489 ? 2024年 中國病毒性肝炎防治方案 中華肝臟病雜志 2024,8:342349 ? 2024年 中國慢性乙型肝炎防治指南 全文共 21章 中華肝臟病雜志 2024,13:881891 4 第四頁，共七十九頁。 ? 根據(jù) HBV全基因序列差異 ≥8% 或 S區(qū)基因序列差異 ≥4% ，目前 HBV分為 AH八個(gè)基因型。肝硬化患者發(fā)生 HCC高危因素包括：男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并 HCV或 HDV感染、持續(xù)肝臟炎癥、持續(xù) HBeAg陽性及 HBV DNA持續(xù)高水平等 三、自然史 15 第十五頁，共七十九頁。 ? 對患者和攜帶者的管理 醫(yī)務(wù)人員診斷急性或慢性乙肝患者時(shí)，應(yīng)按照傳 染病防治法及時(shí)向疾病預(yù)防控制中心 (CDC) 報(bào)告 對慢性 HBV攜帶者及 HBsAg攜帶者，除不能獻(xiàn)血和 國家法律規(guī)定不能從事的 特殊職業(yè) (如服兵役等 ) 以外，可照常生活、學(xué)習(xí)和工作，但要加強(qiáng)隨訪 乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中 HBV DNA水平，與血清 ALT/AST或膽紅素水平無關(guān) 四、預(yù)防 20 第二十頁，共七十九頁。肝組織學(xué)檢查顯示 Knodell 肝炎活動 指數(shù) (HAI)＜ 4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微 五、臨床診斷 24 第二十四頁，共七十九頁。 ? HBV DNA、 基因型和變異檢測 HBV DNA定性和定量檢測：反映病毒復(fù)制的情況 HBV基因分型：基因型特異性引物 PCR法、限制性 片段長度多態(tài)性分析法、線性探針反向雜交法、 PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法、 基因序列測定法 HBsAg耐 藥突變株檢測： HBV聚合酶區(qū)基因序列分 析法、限制性片段長度多態(tài)性分析法、熒光實(shí)時(shí) PCR法、線性探針反向雜交法等 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 30 第三十頁，共七十九頁。 介紹：慢性肝炎纖維化程度 (S)分期標(biāo)準(zhǔn) 期 纖維化程度 HAI積分 0 無 0 1 匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化 1 2 匯管區(qū)周圍纖維化或纖維間隔形成，小葉 結(jié)構(gòu)保留 2 3 纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化 3 4 肝硬化 4 36 第三十六頁，共七十九頁。 ? 干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素 ? 有以下因素可取得較好療效：①治療前高 ALT 水 平；② HBV DNA＜ 2 108 拷貝 /ml；③女性；④病 程短；⑤非母嬰傳播；⑥肝纖維化程度輕；⑦對 治療依從性好；⑧無 HCV、 HDV或 HIV合并感染者。 ? 干擾素治療的禁忌證 ? 絕對禁忌證：妊娠、精神病史、未控制的癲癇、 未戒斷的酗酒 / 吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性 疾病、失代償期肝硬化、有病癥的心臟病、治療 前 NEU計(jì)數(shù)＜ 109/L和 PLT計(jì)數(shù)＜50 109/L ? 相對禁忌證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、 既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血 壓、 TBIL＞ 51 mol/L特別是以間接膽紅素為主者 十二、干擾素治療 48 第四十八頁，共七十九頁。 ? 病位認(rèn)識：在肝，傷于脾腎，兼及心肺 ? 病邪特點(diǎn)：毒、濕、熱、瘀 ? 辯證分型：正虛邪留、肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝血瘀阻 ? 治療原那么：祛濕解毒、疏肝理氣、健脾益腎 ? 常用方劑：小柴胡湯、茵陳蒿湯、強(qiáng)肝湯 … 介紹：中醫(yī)對慢性病毒性肝炎治療的認(rèn)識 54 第五十四頁，共七十九頁。 ? HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者 拉米夫定： 100mg， 每日 1次口服。 療程至少 1年 拉米夫定： 100mg， 每日 1次口服。 ? 失代償期乙型肝炎肝硬化患者 ? 治療指征為 HBV DNA陽性， ALT正?；蛏?。 ? 其他特殊情況的處理 應(yīng)用核苷 (酸 )類似物發(fā)生耐藥突變后的治療 ： 拉 米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變出現(xiàn)反彈，建議 加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸 )類 似物并重疊 13個(gè)月，或根據(jù) HBV DNA檢測陰性后 撤換拉米夫定 ； 也可使用 IFN?(建議重疊 13個(gè)月 ) 停用核苷 (酸 )類似物后復(fù)發(fā)者的治療：如停藥前 無拉米夫定耐藥可再用拉米夫定治療，或其他核 苷 (酸 )類似物治療 。 ? Ⅲ 型前膠原 (PCⅢ) ： 反映肝內(nèi) Ⅲ 型膠原合成 ， 血清含量與肝纖程度一致 ， 與血清球蛋白水平明顯相關(guān) ? Ⅳ 型膠原 (Ⅳ C)： 反映基底膜膠原更新率 ， 含量增高可較靈敏反映出肝纖 過程 ，是 肝 纖早期標(biāo)志之一 ? 層粘連蛋白 (LN)： 為基底膜中特有的非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白 ，與肝纖維化活動程度及門靜脈壓力呈正相關(guān) ? 透明質(zhì)酸酶 (HA)：由間質(zhì)細(xì)胞合成 ， 可較準(zhǔn)確靈敏地反映肝內(nèi)已生成的纖維量及肝細(xì)胞受損的狀況 介紹：血清肝纖維化標(biāo)志物及其意義 72 第七十二頁，共七十九頁。 —中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會及感染病學(xué)分會聯(lián)合