【正文】 肝外表抗原攜帶率已低于 7%的省份在原乙肝外表抗原攜帶率根底上降低 1個(gè)以上百分點(diǎn) 介紹： 20242024年全國(guó)乙型肝炎防治規(guī)劃 17 第十七頁，共七十九頁。 ? 對(duì)患者和攜帶者的管理 醫(yī)務(wù)人員診斷急性或慢性乙肝患者時(shí)，應(yīng)按照傳 染病防治法及時(shí)向疾病預(yù)防控制中心 (CDC) 報(bào)告 對(duì)慢性 HBV攜帶者及 HBsAg攜帶者，除不能獻(xiàn)血和 國(guó)家法律規(guī)定不能從事的 特殊職業(yè) (如服兵役等 ) 以外，可照常生活、學(xué)習(xí)和工作，但要加強(qiáng)隨訪 乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中 HBV DNA水平，與血清 ALT/AST或膽紅素水平無關(guān) 四、預(yù)防 20 第二十頁，共七十九頁。 可有輕度乏力、食欲減退或腹脹病癥，ALT和 AST 可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn) 失代償期肝硬化： 一般屬 ChildPugh B、C級(jí)。肝組織學(xué)檢查顯示 Knodell 肝炎活動(dòng) 指數(shù) (HAI)＜ 4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微 五、臨床診斷 24 第二十四頁，共七十九頁。 ? 輕度：病情較輕，病癥不明顯或雖有病癥、體征，但生化指標(biāo)僅 12項(xiàng)輕度異常者 ? 中度：病癥、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查在輕度和重度之間 ? 重度：有明顯或持續(xù)肝炎病癥，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓征者。 ? HBV DNA、 基因型和變異檢測(cè) HBV DNA定性和定量檢測(cè)：反映病毒復(fù)制的情況 HBV基因分型：基因型特異性引物 PCR法、限制性 片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法、線性探針反向雜交法、 PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法、 基因序列測(cè)定法 HBsAg耐 藥突變株檢測(cè)： HBV聚合酶區(qū)基因序列分 析法、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法、熒光實(shí)時(shí) PCR法、線性探針反向雜交法等 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 30 第三十頁，共七十九頁。 ? 免疫組化法檢測(cè)可顯示肝細(xì)胞中有無 HBsAg和 HBcAg表達(dá)。 介紹：慢性肝炎纖維化程度 (S)分期標(biāo)準(zhǔn) 期 纖維化程度 HAI積分 0 無 0 1 匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化 1 2 匯管區(qū)周圍纖維化或纖維間隔形成，小葉 結(jié)構(gòu)保留 2 3 纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化 3 4 肝硬化 4 36 第三十六頁，共七十九頁。 ? 時(shí)間順序應(yīng)答 初始或早期應(yīng)答：治療 12周時(shí)的應(yīng)答 治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答：治療結(jié)束時(shí)的應(yīng)答 持久應(yīng)答：治療結(jié)束后隨訪 6個(gè)月或 12個(gè)月以上 ， 療效維持不變，無復(fù)發(fā) 維持應(yīng)答：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為 HBV DNA檢 測(cè)不到 (PCR法 )或低于檢測(cè)下限，或 ALT正常 十一、抗病毒治療應(yīng)答 40 第四十頁，共七十九頁。 ? 干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素 ? 有以下因素可取得較好療效：①治療前高 ALT 水 平；② HBV DNA＜ 2 108 拷貝 /ml；③女性；④病 程短；⑤非母嬰傳播；⑥肝纖維化程度輕；⑦對(duì) 治療依從性好；⑧無 HCV、 HDV或 HIV合并感染者。 (12KD)： 廣泛分布，需按體重調(diào)節(jié)劑量 介紹：用于慢性乙型肝炎治療的干擾素 44 第四十四頁，共七十九頁。 ? 干擾素治療的禁忌證 ? 絕對(duì)禁忌證：妊娠、精神病史、未控制的癲癇、 未戒斷的酗酒 / 吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性 疾病、失代償期肝硬化、有病癥的心臟病、治療 前 NEU計(jì)數(shù)＜ 109/L和 PLT計(jì)數(shù)＜50 109/L ? 相對(duì)禁忌證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、 既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血 壓、 TBIL＞ 51 mol/L特別是以間接膽紅素為主者 十二、干擾素治療 48 第四十八頁，共七十九頁。 ? 免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療重要手段之一，但目前缺乏乙肝特異性免疫治療方法 ? 胸腺肽 1可增強(qiáng)非特異性免疫功能，不良反響小，使用平安。 ? 病位認(rèn)識(shí)：在肝，傷于脾腎，兼及心肺 ? 病邪特點(diǎn)：毒、濕、熱、瘀 ? 辯證分型：正虛邪留、肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝血瘀阻 ? 治療原那么：祛濕解毒、疏肝理氣、健脾益腎 ? 常用方劑：小柴胡湯、茵陳蒿湯、強(qiáng)肝湯 … 介紹：中醫(yī)對(duì)慢性病毒性肝炎治療的認(rèn)識(shí) 54 第五十四頁，共七十九頁。可選用 IFN (應(yīng) ALT＜ 10 ULN)或核苷 (酸 )類似物治療 ? 對(duì) HBV DNA陽性但低于 1 105拷貝 /ml者，經(jīng)監(jiān)測(cè) 病情 3 個(gè)月， HBV DNA仍未轉(zhuǎn)陰且 ALT異常，那么應(yīng) 抗病毒治療 十七、抗病毒治療的推薦意見 57 第五十七頁，共七十九頁。 ? HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者 拉米夫定： 100mg， 每日 1次口服。 ? HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 ? 對(duì)于 HBV DNA≥1 104拷貝 /ml，ALT≥2 ULN者， 或 ALT＜ 2 ULN但肝組織學(xué)顯示 Knodell HAI≥4 ， 或 ≥G2 炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。 療程至少 1年 拉米夫定： 100mg， 每日 1次口服。目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和 HCC 拉米夫定： 100mg， 每日 1次口服。 ? 失代償期乙型肝炎肝硬化患者 ? 治療指征為 HBV DNA陽性， ALT正?；蛏?。 ? 肝移植患者 應(yīng)于肝移植術(shù)前 13個(gè)月開始服用拉米夫定，每 日 100mg口服，術(shù)中無肝期加用 HBIG， 術(shù)后長(zhǎng)期 使用拉米夫定和小劑量 HBIG(第 1 周每日 800IU， 以后每周 800IU)， 并根據(jù)抗 HBs水平調(diào)整 HBIG劑 量和用藥間隔 ， 但理想的療程有待進(jìn)一步確定 對(duì)于發(fā)生拉米夫定耐藥者 , 可選用其他已批準(zhǔn)的 能治療耐藥變異的核苷 (酸 )類似物 十七、抗病毒治療的推薦意見 65 第六十五頁，共七十九頁。 ? 其他特殊情況的處理 應(yīng)用核苷 (酸 )類似物發(fā)生耐藥突變后的治療 ： 拉 米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變出現(xiàn)反彈，建議 加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸 )類 似物并重疊 13個(gè)月，或根據(jù) HBV DNA檢測(cè)陰性后 撤換拉米夫定 ； 也可使用 IFN?(建議重疊 13個(gè)月 ) 停用核苷 (酸 )類似物后復(fù)發(fā)者的治療：如停藥前 無拉米夫定耐藥可再用拉米夫定治療，或其他核 苷 (酸 )類似物治療 。聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等也可降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶特別是 ALT 水平 十八、 抗炎保肝治療 69 第六十九頁，共七十九頁。 ? Ⅲ 型前膠原 (PCⅢ) ： 反映肝內(nèi) Ⅲ 型膠原合成 ， 血清含量與肝纖程度一致 ， 與血清球蛋白水平明顯相關(guān) ? Ⅳ 型膠原 (Ⅳ C)： 反映基底膜膠原更新率 ， 含量增高可較靈敏反映出肝纖 過程 ，是 肝 纖早期標(biāo)志之一 ? 層粘連蛋白 (LN)： 為基底膜中特有的非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白 ，與肝纖維化活動(dòng)程度及門靜脈壓力呈正相關(guān) ? 透明質(zhì)酸酶 (HA)：由間質(zhì)細(xì)胞合成 ， 可較準(zhǔn)確靈敏地反映肝內(nèi)已生成的纖維量及肝細(xì)胞受損的狀況 介紹：血清肝纖維化標(biāo)志物及其意義 72 第七十二頁，共七十九頁。 ? 停藥半年內(nèi)至少每 2個(gè)月檢測(cè) 1次 ALT、 AST、血清膽紅素、 HBV血清學(xué)標(biāo)志和 HBV DNA， 以后每 36個(gè)月檢測(cè) 1次，至少隨訪 12個(gè)月 ? 對(duì)于持續(xù) ALT正常且 HBV DNA陰性者，建議每 6個(gè)月進(jìn)行 HBV DNA、 ALT、 AFP和 B超檢查 ? 對(duì)于 ALT正常但 HBV DNA陽性者 ， 建議每 3個(gè)月檢測(cè) 1次 HBV DNA和 ALT， 每 6個(gè)月進(jìn)行 AFP和 B超檢查；如有可能，應(yīng)作肝穿刺檢查 二十一、 患者隨訪 76 第七十六頁，共七十九頁。 —中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)及感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂。炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大并可破壞界板引起界面肝炎，又稱碎屑樣壞死 (P