【正文】 。 干擾素可以誘導產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病。準種：以一優(yōu)勢株為主的相關突變株病毒群。前 C區(qū)和根本核心啟動子 (BCP)的變異可產(chǎn)生 HBeAg陰性變異株。 內(nèi)容總結(jié) 慢性乙型肝炎防治指南 解讀。 ? 對于慢性乙型肝炎 、 肝硬化患者 ， 特別是 HCC高?；颊?(＞ 40歲 ， 男性 、 嗜酒 、 肝功能不全或已有 AFP增高 )，應每 36個月檢測 AFP和腹部 B 超 (必要時作 CT或 MRI)， 以早期發(fā)現(xiàn) HCC ? 對于肝硬化患者 ， 還應每 12年進行胃鏡檢查或上消化道 X 線造影，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進展情況 二十一、 患者隨訪 77 第七十七頁，共七十九頁。 ? 核苷 (酸 )類似物 ： 替比夫定 (Telbivudine， LdT， LdC， LdA) 克拉夫定 (Clevudine， LFMAU) 替諾福韋 (Tenofovir， TDF) 恩曲他濱 (Entricitabine， FTC) 瑞莫福韋 (Remofovir) ? 治療性乙肝疫苗 ： 合成肽 疫苗、基因 (核酸 )疫苗、抗病毒多肽疫苗 介紹：在研的慢性乙型肝炎治療藥物 75 第七十五頁，共七十九頁。 ? 干擾素類 ? 優(yōu)點是療程相對固定， HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率較高， 療效相對持久，耐藥變異較少；缺點是需要注射 給藥，不良反響較明顯，不適于肝功能失代償者 ? 核苷 (酸 )類似物 ? 優(yōu)點是口服給藥，抑制病毒作用強，可用于肝功 能失代償者；缺點是療程相對不固定，HBeAg血清 學轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長期應用可產(chǎn)生耐 藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情惡化 二十、抗病毒治療的藥物選擇和流程 73 第七十三頁，共七十九頁。 ? 抗乙型肝炎病毒治療是抗纖維化治療的根底 ? 根據(jù)中醫(yī)學理論和臨床經(jīng)驗，肝纖維化和肝硬化屬正虛血瘀證范疇，對慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的治療多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補肝腎 ? 應根據(jù)循證醫(yī)學原理，重視肝組織學檢查，進一步驗證各種中藥方劑的抗肝纖維化療效 十九、 抗纖維化治療 71 第七十一頁，共七十九頁。 ? 抗炎保肝治療只是綜合治療的一局部，并不能取代抗病毒治療。 ? 肝臟炎癥壞死及其所致肝纖維化是疾病進展主要病理學根底，如有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細胞破壞和延緩肝纖維化開展 ? 甘草酸制劑、水飛薊素類等制劑活性成分比較明確，有不同程度抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜及細胞器等作用。 如無禁忌證亦可用 IFN?治療 十七、抗病毒治療的推薦意見 67 第六十七頁，共七十九頁。目前對 此療法意見不一，因此不予推薦 十七、抗病毒治療的推薦意見 66 第六十六頁，共七十九頁。 ? 其他特殊情況的處理 ? 普通 IFN 治療無應答患者：經(jīng)過標準的普通 IFN 治療無應答患者，再次應用普通 IFN 治療的療效 很低。核苷 (酸 )類似物停 用后可出現(xiàn)復發(fā)，甚至病情惡化，應十分注意！ 十七、抗病毒治療的推薦意見 64 第六十四頁，共七十九頁。治療 目標是通過抑制病毒復制，改善肝功能，以延緩 或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病 進展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局 ? 干擾素治療肝硬化可導致肝衰竭，因此屬禁忌證 ? 對于病毒復制活潑和炎癥活動的失代償期肝硬化 患者，在其知情同意根底上可給予拉米夫定治療 十七、抗病毒治療的推薦意見 63 第六十三頁，共七十九頁。如認為有必要宜從小劑量開始 十七、抗病毒治療的推薦意見 62 第六十二頁，共七十九頁。無固定療程 阿德福韋酯 ： 10mg， 每日 1次口服 。 ? 代償期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg陽性者治療指征為 HBV DNA≥ 105 拷貝 /ml， HBeAg陰性者為 HBV DNA≥ 104 拷貝 /ml， ALT 正常 或升高。療程至少 1年 恩替卡韋 ： (對拉米夫定耐藥患者為 1mg)， 每日 1次口服。 ? HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 普通 IFN?： 5 MU， 每周 3次或隔日 1次，皮下或肌 肉內(nèi)注射，療程至少 1年 PegIFN?2a： 180?g， 每周 1次 ， 皮下注射 ， 療程 至少 1年 阿德福韋酯 ： 10mg， 每日 1次口服 。治療至 檢測不出 HBV DNA(PCR法 )， ALT復常。療程參照 LAM 十七、抗病毒治療的推薦意見 59 第五十九頁，共七十九頁。治療 1年時如 HBV DNA檢測不到 (PCR法 )或低于檢測下限， ALT 復常， HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗 HBe者，建議繼續(xù) 用藥，直至 HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測 2次 (每次 至少間隔 6個月 )仍保持不變者可以停藥 阿德福韋酯 ： 10mg， 每日 1次口服 。 劑量應根據(jù)患者耐受性等因素決定 十七、抗病毒治療的推薦意見 58 第五十八頁，共七十九頁。 ? HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者 普通 IFN?： 5MU， 每周 3次或隔日 1次，皮下或肌 肉內(nèi)注射，一般療程為 6個月。 ? HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者 ? 對于 HBV DNA≥1 105拷貝 /ml，ALT≥2 ULN者， 或 ALT＜ 2 ULN但肝組織學顯示 Knodell HAI≥4 ， 或 ≥G2 炎癥壞死者，應進行抗病毒治療。 ? 不推薦干擾素聯(lián)合拉米夫定治療 HBeAg 陽性或陰性慢性乙型肝炎；序貫治療效果需研究 ? 不推薦拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯用于初治或未發(fā)生拉米夫定耐藥突變慢性乙型肝炎患者 ? 已有研究報道，拉米夫定和胸腺肽 ?1的聯(lián)合治療可提高持久應答率，但尚需進一步證實 ? 干擾素或拉米夫定與其他藥物 (包括中草藥 )聯(lián)合治療慢性乙型肝炎的療效需進一步證實 十六、 關于聯(lián)合治療 55 第五十五頁，共七十九頁。但其抗 HBV確切療效尚需進一步擴大病例數(shù)，進行嚴格多中心隨機對照臨床試驗加以驗證 ? 中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國的應用廣泛，但多數(shù)藥物缺乏嚴格隨機、對照研究，其抗病毒療效尚需進一步驗證 十五、 其他抗病毒藥物及中藥治療 53 第五十三頁，共七十九頁。對于有抗病毒適應證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷 (酸 )類似物治療的患者，有條件可用胸腺肽 ，每周 2次，皮下注射，療程 6個月 十四、免疫調(diào)節(jié)治療 52 第五十二頁，共七十九頁。 ? 應用核 苷 (酸 )類似 物治療時的監(jiān)測和隨訪 無論治療前 HBeAg陽性或陰性患者，于治療 1年時 仍可檢測到 HBV DNA， 或 HBV DNA下降 ＜ 2log10者， 應改用其他抗病毒藥治療 (可先重疊用藥 13月 ) 但對肝硬化或肝功能失代償患者， 不可輕易停藥 十三、核苷 (酸 )類似物治療 51 第五十一頁，共七十九頁。 ? 拉米夫定 (lamivudine) ? 隨用藥時間延長患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高 ? 阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil) ? 在較大劑量時有一定腎毒性，主要為血清肌酐升 高和血磷下降；每日 10mg影響較小，應定期監(jiān)測 ? 恩替卡韋 (entecavir) 博路定 ? 研究說明對初治患者治療 1年時的耐藥發(fā)生率為 0 十三、核苷 (酸 )類似物治療 49 第四十九頁，共七十九頁。 ? 干擾素的不良反響及其處理 ? 流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等 ? 一過性骨髓抑制：外周血中白細胞和血小板減少 如 NEU絕對計數(shù) ≤ 109/L， PLT＜30 109/L，應停藥 ? 精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等病癥 ? 干擾素可以誘導產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病 ? 其