【正文】 78,第七十九頁，共七十九頁。炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大并可破壞界板引起界面肝炎，又稱碎屑樣壞死(PN)。ngdP基因變異主要見于POL/RT基因片段?！腥A醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)及感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂。ir243。,78,歡 迎 指 正,第七十八頁，共七十九頁。,77,對(duì)于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特別是HCC高?；颊?＞40歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高(zēnggāo))，應(yīng)每36個(gè)月檢測(cè)AFP和腹部 B 超(必要時(shí)作CT或MRI)，以早期發(fā)現(xiàn)HCC 對(duì)于肝硬化患者，還應(yīng)每12年進(jìn)行胃鏡檢查或上消化道 X 線造影，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進(jìn)展情況,二十一、患者(hu224。ng)，應(yīng)作肝穿刺檢查,二十一、患者(hu224。ng)乙型肝炎治療藥物,第七十五頁，共七十九頁。 suān))疫苗、抗病毒多肽疫苗,介紹：在研的慢性(m224。i)/ml,普通IFN?或PegIFN?2a 或拉米夫定 或阿德福韋酯 或恩替卡韋,觀察 ALT升高或 肝活檢有中重度炎癥者可考慮治療,普通IFN?或PegIFN?2a 或拉米夫定 或阿德福韋酯 或恩替卡韋,HBeAg陽性,HBeAg陰性,代償性肝病,慢性乙型肝炎,失代償性肝病、肝移植、免疫抑制患者,拉米夫定，但對(duì)拉米夫定耐藥患者可用其他已批準(zhǔn)的核苷(酸)類似物,第七十四頁，共七十九頁。)和流程,ALT≥2ULN HBV DNA≥1105拷貝(kǎob232。)選擇和流程,第七十三頁，共七十九頁。o)相對(duì)持久，耐藥變異較少；缺點(diǎn)是需要注射 給藥，不良反應(yīng)較明顯，不適于肝功能失代償者 核苷(酸)類似物 優(yōu)點(diǎn)是口服給藥，抑制病毒作用強(qiáng)，可用于肝功 能失代償者；缺點(diǎn)是療程相對(duì)不固定，HBeAg血清 學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐 藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情惡化,二十、抗病毒治療的藥物(y224。,73,干擾素類 優(yōu)點(diǎn)是療程相對(duì)固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高， 療效(li225。sh224。,72,Ⅲ型前膠原(PCⅢ)：反映肝內(nèi)Ⅲ型膠原合成，血清含量與肝纖程度一致，與血清球蛋白水平明顯相關(guān) Ⅳ型膠原(ⅣC)：反映基底膜膠原更新率，含量增高可較靈敏(l237。)肝組織學(xué)檢查，進(jìn)一步驗(yàn)證各種中藥方劑的抗肝纖維化療效,十九(sh237。,71,抗乙型肝炎病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ) 根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，肝纖維化和肝硬化屬正虛血瘀證范疇，對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的治療多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補(bǔ)肝腎 應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，重視(zh242。li225。,70,抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。li225。ng)。,69,肝臟炎癥壞死及其所致肝纖維化是疾病進(jìn)展主要病理學(xué)基礎(chǔ)，如有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝纖維化發(fā)展 甘草酸制劑、水飛薊素類等制劑活性成分比較明確，有不同程度抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用(zu242。n)相似，劑量為 36 MU/m2，最大劑量不超過10MU/m2 在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的 劑量和療程用拉米夫定治療,十七(sh237。,68,兒童患者 12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN?治療的 適應(yīng)證、療效及安全性與成人(ch233。如無禁忌證亦可用IFN?治療,十七、抗病毒治療的推薦(tuīji224。,67,其他特殊情況的處理 應(yīng)用核苷(酸)類似物發(fā)生耐藥突變后的治療：拉 米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變出現(xiàn)反彈，建議 加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類 似物并重疊13個(gè)月，或根據(jù)HBV DNA檢測(cè)陰性(yīnx236。目前對(duì) 此療法意見不一，因此不予推薦,十七、抗病毒治療的推薦(tuīji224。nzhě)：經(jīng)過規(guī)范的普通IFN? 治療無應(yīng)答患者，再次應(yīng)用普通IFN?治療的療效 很低。 qī)、抗病毒治療的推薦意見,第六十五頁，共七十九頁。n g233。 qī)、抗病毒治療的推薦意見,第六十四頁，共七十九頁。ng)決定拉米夫定停藥時(shí)間 對(duì)拉米夫定耐藥者，可改用其他已批準(zhǔn)的能治療 耐藥變異的核苷(酸)類似物。,64,應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者 對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑 ( 特別 是腎上腺糖皮質(zhì)激素)治療的HBsAg陽性者，即使 HBV DNA陰性和ALT正常也應(yīng)在治療前 1 周開始服 用拉米夫定，每日100mg，化療和免疫抑制劑治療 停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情(b236。li225。治療 目標(biāo)(m249。o)的推薦意見,第六十二頁，共七十九頁。如認(rèn)為有必要宜從小劑量開始,十七、抗病毒治療(zh236。ng) 阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。無固定療程(li225。,62,代償期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg陽性者治療指征為HBV DNA≥105 拷貝/ml， HBeAg陰性者為HBV DNA≥104 拷貝/ml，ALT 正常 或升高。li225。療程至少1年 恩替卡韋：0.5mg(對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg)， 每日1次口服。ng)慢性乙型肝炎患者 普通IFN?：5 MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌 肉內(nèi)注射，療程至少1年 PegIFN?2a：180?g，每周1次，皮下注射，療程 至少1年 阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。n)意見,第六十頁，共七十九頁。治療至 檢測(cè)不出HBV DNA(PCR法)，ALT復(fù)常。nzh232。o)的推薦意見,第五十九頁，共七十九頁。療程參照LAM,十七、抗病毒治療(zh236。o)1年時(shí)如 HBV DNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限，ALT 復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗HBe者，建議繼續(xù) 用藥，直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測(cè)2次(每次 至少間隔6個(gè)月)仍保持不變者可以停藥 阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。治療(zh236。n)意見,第五十八頁，共七十九頁。如有應(yīng)答，為提 高療效亦可延長療程至1年或更長，應(yīng)注意劑量 及療程的個(gè)體化；如治療6個(gè)月無應(yīng)答者，可改 用其他抗病毒藥物 PegIFN?2a：180?g，每周1次，皮下注射，療程 1年。sh232。 qī)、抗病毒治療的推薦意見,第五十七頁，共七十九頁。nzhě) 對(duì)于HBV DNA≥1105拷貝/ml，ALT≥2ULN者， 或ALT＜2ULN但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4， 或≥G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。n)意見,第五十六頁，共七十九頁。nb225。)治療,第五十五頁，共七十九頁。tā)藥物(包括中草藥)聯(lián)合治療慢性乙型肝炎的療效需進(jìn)一步證實(shí),十六、關(guān)于聯(lián)合(li225。nɡ)肝炎治療的認(rèn)識(shí),第五十四頁，共七十九頁。o)原則：祛濕解毒、疏肝理氣、健脾益腎 常用方劑：小柴胡湯、茵陳蒿湯、強(qiáng)肝湯…,介紹：中醫(yī)對(duì)慢性病毒性(d,54,病位認(rèn)識(shí)：在肝，傷于脾腎，兼及心肺 病邪特點(diǎn)：毒、濕、熱、瘀 辯證分型：正虛邪留、肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝血瘀阻 治療(zh236。)療效尚需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)行嚴(yán)格多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證 中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國的應(yīng)用廣泛，但多數(shù)藥物缺乏嚴(yán)格隨機(jī)、對(duì)照研究，其抗病毒療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證,十五、其他(q237。但其抗HBV確切(qu232。o),第五十二頁，共七十九頁。對(duì)于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷(酸)類似物治療的患者，有條件可用胸腺肽?11.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個(gè)月,十四、免疫調(diào)節(jié)治療(zh236。,52,免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療重要手段之一，但目前缺乏乙肝特異性免疫治療方法 胸腺肽?1可增強(qiáng)非特異性免疫功能(gōngn233。li225。nsh237。o),第五十頁，共七十九