【文章內(nèi)容簡介】 肝炎,肝腺泡內(nèi)炎癥較明顯(m237。ngxiǎn)， 界面炎癥向腺泡內(nèi)發(fā)展 成PP橋和PVP橋,肝小葉,P,P,V,中央靜脈,肝細(xì)胞索,門管區(qū),第三十四頁，共七十九頁。,35,介紹：慢性肝炎炎癥(y225。nzh232。ng)活動度(G)分級標(biāo)準(zhǔn),第三十五頁，共七十九頁。,36,介紹：慢性肝炎纖維化程度(S)分期(fēn qī)標(biāo)準(zhǔn),第三十六頁，共七十九頁。,37,慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除 HBV ，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止(f225。ngzhǐ)肝臟失代償、肝硬化、 HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間 慢性乙肝治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，抗病毒是關(guān)鍵,九、治療(zh236。li225。o)的總體目標(biāo),第三十七頁，共七十九頁。,38,抗病毒治療的一般適應(yīng)證： ①HBV DNA≥105拷貝/ml；HBeAg()者HBV DNA≥104拷貝/ml ②ALT≥2ULN；如IFN治療，ALT≤10ULN，TBIL＜2ULN ③ALT＜2ULN但肝組織學(xué)Knodell HAI≥4或≥G2炎癥壞死 具有①并有②或③患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽性且ALT異常(y236。ch225。ng)也應(yīng)考慮抗病毒治療,十、抗病毒治療的一般(yībān)適應(yīng)證,第三十八頁，共七十九頁。,39,單項應(yīng)答 病毒學(xué)應(yīng)答：指血清HBV DNA檢測不到(PCR法)或 低于檢測下限，或較基線下降≥2log10 血清學(xué)應(yīng)答：指血清HBeAg轉(zhuǎn)陰或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn) 換，或HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換(zhuǎnhu224。n) 生化學(xué)應(yīng)答：指血清ALT和AST水平恢復(fù)正常 組織學(xué)應(yīng)答：指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程 度改善達(dá)到某一規(guī)定值,十一(Sh237。－Yī)、抗病毒治療應(yīng)答,第三十九頁，共七十九頁。,40,時間順序應(yīng)答(y236。ngd225。) 初始或早期應(yīng)答：治療12周時的應(yīng)答 治療結(jié)束時應(yīng)答：治療結(jié)束時的應(yīng)答 持久應(yīng)答：治療結(jié)束后隨訪6個月或12個月以上， 療效維持不變，無復(fù)發(fā) 維持應(yīng)答：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBV DNA檢 測不到(PCR法)或低于檢測下限，或ALT正常,十一(Sh237。－Yī)、抗病毒治療應(yīng)答,第四十頁，共七十九頁。,41,時間順序應(yīng)答 反彈：達(dá)到初始應(yīng)答，但在未更改治療(zh236。li225。o)情況下， HBV DNA 水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽 性，可有或無 ALT 升高。有時也指ALT和AST復(fù)常 后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除 由其他因素引起的ALT和AST升高 復(fù)發(fā)：達(dá)到治療結(jié)束時應(yīng)答，但停藥后 HBV DNA 重新升高或陽轉(zhuǎn)，有時亦指ALT和AST在停藥后再 度升高，但應(yīng)排除其他因素引起的ALT和AST升高,十一(Sh237。－Yī)、抗病毒治療應(yīng)答,第四十一頁，共七十九頁。,42,聯(lián)合應(yīng)答(y236。ngd225。) 完全應(yīng)答(CR)： HBeAg陽性慢性乙肝患者治療后ALT恢復(fù)正常， HBV DNA檢測不出(PCR法)和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 HBeAg陰性慢性乙肝患者治療后ALT恢復(fù)正常， HBV DNA檢測不出(PCR法) 部分應(yīng)答(PR)：介于完全應(yīng)答與無應(yīng)答之間 無應(yīng)答(NR)：未達(dá)到以上應(yīng)答者,十一、抗病毒治療(zh236。li225。o)應(yīng)答,第四十二頁，共七十九頁。,43,干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素 有下列因素可取得較好療效：①治療(zh236。li225。o)前高 ALT 水 平；②HBV DNA＜2108 拷貝/ml；③女性；④病 程短；⑤非母嬰傳播；⑥肝纖維化程度輕；⑦對 治療依從性好；⑧無HCV、HDV或HIV合并感染者。 其中，治療前HBV DNA、ALT水平及患者的性別是 預(yù)測療效的主要因素 治療12周的早期病毒學(xué)應(yīng)答對預(yù)測療效也很重要,十二(sh237。 232。r)、干擾素治療,第四十三頁，共七十九頁。,44,重組干擾素：IFN?1b、IFN?2a、IFN?2b 復(fù)合干擾素：CIFN(非人體自然產(chǎn)生的生物合成IFN) 長效干擾素：PegIFN?2a、(PegIFN?2b) 聚乙二醇化技術(shù)的優(yōu)點：保護(hù)以減少抗體、阻止 蛋白降解、降低給藥頻率、延長藥物半衰期 派羅欣174。 (40KD)：有限(yǒuxi224。n)分布，固定單一劑量給藥 佩樂能174。 (12KD)：廣泛分布，需按體重調(diào)節(jié)劑量,介紹(ji232。sh224。o)：用于慢性乙型肝炎治療的干擾素,第四十四頁，共七十九頁。,45,干擾素治療的監(jiān)測和隨訪(su237。 fǎnɡ) 治療前應(yīng)檢查：①生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、 膽紅素、白蛋白及腎功能；②血常規(guī)、甲狀腺功 能、血糖及尿常規(guī)；③病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、 HBeAg、抗HBe和HBV DNA的基線狀態(tài)或者水平； ④對中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓； ⑤排除自身免疫性疾病；⑥尿人絨毛膜促性腺激 素(HCG)檢測以排除妊娠,十二(sh237。 232。r)、干擾素治療,第四十五頁，共七十九頁。,46,干擾素治療的監(jiān)測和隨訪 治療過程中應(yīng)檢查：①開始治療后的第一個月應(yīng) 每12周檢查 1 次血常規(guī)，以后每月檢查 1 次直至 治療結(jié)束；②生化學(xué)指標(biāo)(zhǐbiāo)，包括ALT、AST等，治 療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可 每 3 個月 1 次；③病毒學(xué)標(biāo)志，治療開始后每 3 個 月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV DNA；④ 其他，每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常 規(guī)等指標(biāo)；⑤應(yīng)定期評估精神狀態(tài),十二(sh237。 232。r)、干擾素治療,第四十六頁，共七十九頁。,47,干擾素的不良反應(yīng)及其處理 流感樣癥候群：發(fā)熱(fā r232。)、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等 一過性骨髓抑制：外周血中白細(xì)胞和血小板減少 如NEU絕對計數(shù)≤0.75109/L，PLT＜30109/L，應(yīng)停藥 精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等癥狀 干擾素可以誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病 其他少見不良反應(yīng)：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等,十二(sh237。 232。r)、干擾素治療,第四十七頁，共七十九頁。,48,干擾素治療的禁忌證 絕對禁忌證：妊娠、精神病史、未控制的癲癇、 未戒斷的酗酒 / 吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性 疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療 前NEU計數(shù)(j236。 sh249。)＜1.0109/L和PLT計數(shù)＜50109/L 相對禁忌證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、 既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血 壓、TBIL＞51?mol/L特別是以間接膽紅素為主者,十二(sh237。 232。r)、干擾素治療,第四十八頁，共七十九頁。,49,拉米夫定(lamivudine) 隨用藥時間延長患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高 阿德福韋酯(adefovir dipivoxil) 在較大(ji224。o d224。)劑量時有一定腎毒性，主要為血清肌酐升 高和血磷下降；每日10mg影響較小，應(yīng)定期監(jiān)測 恩替卡韋(entecavir) 博路定 研究表明對初治患者治療1年時的耐藥發(fā)生率為0,十三、核苷(酸)類似物治療(zh236。li225。o),第四十九頁，共七十九頁。,50,應(yīng)用核苷(酸)類似物治療時的監(jiān)測和隨訪(su237。 fǎnɡ) 治療前：①ALT、AST、BIL、ALB等；②HBeAg、 抗HBe和 HBV DNA基線狀態(tài)或水平