【文章內(nèi)容簡介】 疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測和評估 第三十頁，共八十二頁。 31 Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分 (Richmond AgitationSedation Scale, RASS)和 鎮(zhèn)靜躁動評分 (SedationAgitation Scale, SAS)是評估成年 ICU患者鎮(zhèn)靜 效果 與深度最為有效和可靠的工具 (B)。 2024年 SCCM成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南 既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表 2024IPAD指南僅推薦使用 SAS或 RASS 疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測和評估 第三十一頁，共八十二頁。 三、譫妄評估 32 ?ICU意識模糊評估量表 (Confusion Assessment Method for the ICU， CAMICU) ?重癥監(jiān)護譫妄篩查表 (Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC) 疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測和評估 第三十二頁，共八十二頁。 臨床特征 評價指標 １ .精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變在過去２４ h 行為反常起伏。如：時有時無或者時而加重時而減輕，過去 24h鎮(zhèn)靜評分如 (SAS或 MAAS) 或昏迷評分（ GCS） 是否有波動 ２ .注意力散漫 患者是否有注意力集中困難？ 患者是否出現(xiàn)保持或轉移注意力的能力下降 患者在注意力篩選檢查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的視覺測試患者注意力：對１０個畫面的回憶準確度；ＡＳＥ 的聽覺測試患者注意力：通過患者聽一連串隨機字母讀音當出現(xiàn)“ Ａ”時點頭或做手勢。 (CAMICU) 疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測和評估 第三十三頁，共八十二頁。 臨床特征 評價指標 ３ .思維無序 若患者已脫機拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機狀態(tài)下，能否正確回答以下問題： （１） :石頭會浮在水面上嗎？ （２） :海里有魚嗎？ （３） :一磅比兩磅重嗎？ （４） :你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？ 在整個評估過程中，患者能否跟得上問題和指令？ （１） :你是否有一些不太清楚的想法？ （２） :舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭） （３） :現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。 (CAMICU) 疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測和評估 第三十四頁，共八十二頁。 臨床特征 評價指標 ４ .意識變化程度 （完全清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷） 。 清醒 ：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應適度 警醒 ：過于興奮。 嗜睡 ：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，對來訪者無自主應答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應答適當。 昏睡 ：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，或對來訪者無自主應答，當子強刺激時，變成完全無意識或反應異常，需要強烈或反復刺激才能喚醒，當刺激停止時又重新進入無反應狀態(tài)。 昏迷 ：不可喚醒，對外界完全無意識，對來訪者無自主應答，因而即使使用強刺激，交流也無法進行。 (CAMICU) 疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測和評估 第三十五頁，共八十二頁。 36 1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 2．注意力散漫 3．思維無序 4．意識變化程度〔過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷〕 患者有特征 1+2+〔 3或 4〕，那么診斷為譫妄 (CAMICU) 疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測和評估 第三十六頁，共八十二頁。 37 〔 ICDSC〕 疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測和評估 第三十七頁，共八十二頁。 38 疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測和評估 ICDSC4分診斷為譫妄 敏感性 99% 特異性 64% 〔 ICDSC〕 第三十八頁，共八十二頁。 39 推薦對成年 ICU患者進行譫妄的常規(guī)監(jiān)測 (+1B)。 ICU意識模糊評估量表 (Confusion Assessment Method for the ICU， CAMICU)和 重癥監(jiān)護譫妄篩查表 (Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年 ICU患者譫妄監(jiān)測最為準確可靠的評估工具 (A)。 2024年 SCCM成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南 疼痛、躁動和譫妄的監(jiān)測和評估 第三十九頁，共八十二頁。 40 ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物 第四十頁，共八十二頁。 ?理想的鎮(zhèn)痛藥物應： 起效快，易調控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費用低廉 ?理想的鎮(zhèn)靜藥物應： ?作用迅速且持續(xù)時間可預測 ?對呼吸、循環(huán)影響小 ?具有遺忘作用，以及抗焦慮和 /或鎮(zhèn)痛作用 ?無藥物蓄積作用 ?實施治療簡單、藥供方便且價格低廉 ?具有拮抗劑 ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物 第四十一頁，共八十二頁。 嗎啡 ?阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者。 ?用法 持續(xù)給藥 負荷量 － ；維持量 13mg/h 間斷用藥 12h重復 ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物 第四十二頁，共八十二頁。 ?人工合成，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的 100倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。 ?應持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果 負荷量 1－ 3μ g/kg 維持量 1－ 3μ g/kg/h ?瑞芬太尼 新的短效鎮(zhèn)痛劑，在 ICU可用于短時間鎮(zhèn)痛的患者，多采用持續(xù)輸注。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，去除率不依賴于肝腎功能?？捎迷诟文I功能不全病人。對呼吸有抑制作用，但停藥后 3～ 5 min恢復自主呼吸。 ?舒芬太尼 鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的 5～ 10倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍。一項與瑞芬太尼的比較研究證實，舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時間劑量減少，但喚醒時間延長。 ? 芬太尼 ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物 第四十三頁，共八十二頁。 44 ?鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的 1/10，大劑量使用時，可導致神經(jīng)興奮病癥〔如欣快、譫妄、震顫、抽搐〕，腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關 ?ICU不推薦重復使用哌替啶 ?副作用 呼吸抑制、低血壓、胃腸道惡心和嘔吐 戒斷病癥 哌替啶〔杜冷丁〕 ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物 第四十四頁，共八十二頁。 45 ? 曲馬多：可與阿片類受體結合 ， 但親和力很弱 ， 鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的 1/10， 治療劑量不抑制呼吸 ， 大劑量那么可使呼吸頻率減慢 ， 但程度較嗎啡輕 ， 可用于老年人 。 主要用于術后輕度和中度急性疼痛的治療 。 ? 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 〔 NSAIDs〕 ：代表藥物如乙酰氨基酚可用于治療輕至中度疼痛 ， 和阿片類聯(lián)合使用時有協(xié)同作用 ， 可減少阿片類藥物的用量 。 對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲藏枯竭的患者易產(chǎn)生肝毒性 ， 應予警惕 。 ? 局麻藥物：主要用于術后硬膜外鎮(zhèn)痛 ， 其優(yōu)點是藥物劑量小 、 鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果好 。 目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因 。 其他鎮(zhèn)痛藥物 ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物 第四十五頁，共八十二頁。 ?具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異 ?長效，能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 23 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作