【正文】 部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）。 71 每日喚醒 每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注 直至患者清醒并能正確答復(fù)至少 3~4個(gè)簡單問題 或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng) 重新給以鎮(zhèn)靜并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平〔 Ramsay評分 3~4分〕 待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜 2024年由 Kress提出 疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略 第七十一頁，共八十二頁。 除非存在禁忌癥，推薦成年 ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持 輕度而非深度 鎮(zhèn)靜 (+1B)。 ? 丙泊酚的缺點(diǎn)： ? 對肝臟的影響 ? 脂肪代謝的問題 ? 對心血管的影響 血壓下降 心肌灌注下降 鎮(zhèn)靜藥物比較 ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物 第五十六頁，共八十二頁。 ?具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異 ?長效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 23 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用 ? ICU中主要用于控制驚厥 ?大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降 ? 常用劑量： 安定 (地西泮 ) ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物 第四十六頁，共八十二頁。 ?人工合成，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的 100倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。 臨床特征 評價(jià)指標(biāo) ４ .意識變化程度 （完全清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷） 。 25 分值 狀態(tài) 臨床癥狀 1 清醒 焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平靜 3 清醒 只對指令應(yīng)答 4 睡眠 對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快 5 睡眠 對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩 6 睡眠 對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng) 1. Ramsay 評分 疼痛、躁動(dòng)和譫妄的監(jiān)測和評估 第二十五頁，共八十二頁。 〔 Behavioral Pain Scale , BPS〕 17 分值 描述 面部表情 1 放松 2 面部部分繃緊（比如皺眉） 3 面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉） 4 做鬼臉，表情疼痛 上肢 1 無活動(dòng) 2 部分彎動(dòng)（ 移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體 ） 3 完全彎曲（手指伸展） 4 肢體處于一種緊張狀態(tài) permanently retracted 呼吸機(jī)的 1 耐受良好 順應(yīng)性 2 大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳 3 人機(jī)對抗 4 沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī) 疼痛、躁動(dòng)和譫妄的監(jiān)測和評估 第十七頁，共八十二頁。 研究顯示最易使重癥患者焦慮 、 躁動(dòng)的原因依次為：疼痛 、 失眠 、 經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管 、 失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等 。 01 消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感 ， 減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮 。 ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：〔 l〕自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。 上述因素使患者感到極度的 “無助〞和 “恐懼〞，構(gòu)成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因?yàn)檫@種 “無助與恐懼〞而躁動(dòng)掙扎，危及其生命平安。 疼痛 譫妄 焦慮 睡眠障礙 躁動(dòng) ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 第十頁，共八十二頁。 睡眠障礙的類型包括：失眠 、過度睡眠和睡眠 覺醒節(jié)律障礙等 。 ? ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達(dá)，疼痛常常被無視。 29 分值 狀態(tài) 臨床癥狀 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 拉扯氣管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員 6 非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動(dòng) 焦慮，或身體 躁 動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕搖動(dòng)可喚醒并服從簡單指令，但 之后 迅速入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng) 1 不能喚醒 對惡性刺激無或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 3. Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評分 (SAS) 疼痛、躁動(dòng)和譫妄的監(jiān)測和評估 第二十九頁，共八十二頁。 (CAMICU) 疼痛、躁動(dòng)和譫妄的監(jiān)測和評估 第三十五頁，共八十二頁。 ?舒芬太尼 鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的 5～ 10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。 丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥 常用劑量：負(fù)荷劑量： 13mg/kg,維持劑量： 丙泊酚 ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物 第四十八頁，共八十二頁。 ?根底治療 : ?患者的體位、姿勢的變化 ?各種導(dǎo)管的固定和合理安置〔防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等〕 ?減少患者的視覺刺激〔控制燈光強(qiáng)度〕和噪音 ?減少干擾〔盡量有方案的實(shí)施采血、體檢等〕 ?建立接近正常的睡眠周期 ?對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略 第五十九頁，共八十二頁。 對 ICU內(nèi)機(jī)械通氣成年患者的鎮(zhèn)靜，建議使用非苯二氮卓類藥物（丙泊酚或右美托咪啶）而不是苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮），因?yàn)榍罢呖赡茌^后者能改善臨床結(jié)局（＋ 2B） 。 75 早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜〔 Early GoalDirected Sedation,EGDS) ? 理論根底 ? 淺鎮(zhèn)靜是理想的 ? 平均通氣時(shí)間通常為 57天 ? 機(jī)械通氣早期普遍是進(jìn)行深鎮(zhèn)靜 ? 79% 患者在機(jī)械通氣一開始就深鎮(zhèn)靜 ? 50% 患者在鎮(zhèn)靜 4天后仍然深鎮(zhèn)靜 ? 之前的鎮(zhèn)靜研究無視了通氣開始后的前 48~72小時(shí)內(nèi)的鎮(zhèn)靜管理 疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略 第七十五頁，共八十二頁。對呼吸有抑制作用，但停藥后 3～ 5 min恢復(fù)自主呼吸。 80 第八十頁，共八十二頁。 對于并非由酒精和苯二氮卓類戒斷引起譫妄的 ICU成年患者，建議持續(xù)靜脈輸注右旋美托咪啶而非苯二氮卓類藥物用于鎮(zhèn)靜，以減少譫妄的持續(xù)時(shí)間（＋ 2B）。 2024年 SCCM成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南 疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略 第六十二頁，共八十二頁。 52 藥 物 起效時(shí)間 半衰期 代謝途徑 分布 清除 咪達(dá)唑侖 2~5min 25~30min ~ 肝腎代謝，肝腎損傷者 及老年患者減量 丙泊酚 30~40s 2~4min 30~60min 肝臟代謝 安定 2~5min 20120h 肝臟代謝，有腸肝循環(huán) 右美托咪定 15min 6min 2h 肝臟代謝 , 腎不全者 不調(diào)整劑量 鎮(zhèn)靜藥物比較 ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物 第五十二頁，共八十二頁。 ? 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 〔 NSAIDs〕 ：代表藥物如乙酰氨基酚可用于治療輕至中度疼痛 ， 和阿片類聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用 ， 可減少阿片類藥物的用量 。 2024年 SCCM成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南 疼痛、躁動(dòng)和譫妄的監(jiān)測和評估 第三十九頁，共八十二頁。如：時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕，過去 24h鎮(zhèn)靜評分如 (SAS或 MAAS) 或昏迷評分（ GCS） 是否有波動(dòng) ２ .注意力散漫 患者是否有注意力集中困難？ 患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降 患者在注意力篩選檢查