【正文】 類藥物的用量 。 其他鎮(zhèn)痛藥物 ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物 第四十五頁，共八十二頁。 撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。 ? 其半衰期較短，可單獨應用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用 ? 價格昂貴 右美托咪定 ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物 第四十九頁，共八十二頁。 52 藥 物 起效時間 半衰期 代謝途徑 分布 清除 咪達唑侖 2~5min 25~30min ~ 肝腎代謝，肝腎損傷者 及老年患者減量 丙泊酚 30~40s 2~4min 30~60min 肝臟代謝 安定 2~5min 20120h 肝臟代謝，有腸肝循環(huán) 右美托咪定 15min 6min 2h 肝臟代謝 , 腎不全者 不調整劑量 鎮(zhèn)靜藥物比較 ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物 第五十二頁，共八十二頁。 56 ? 丙泊酚的優(yōu)點： ? 在 ICU中能有效鎮(zhèn)靜 ? 易于短期調整 ? 較咪達唑侖可維持更滿意 、 充分的鎮(zhèn)靜 ? 較咪達唑侖更快脫離呼吸機 ? 適用于范圍更廣的機械通氣患者 ， 如顱腦外傷 、 心臟術后 。 2024年 SCCM成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南 疼痛、躁動及譫妄的處理策略 第五十八頁，共八十二頁。 2024年 SCCM成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南 疼痛、躁動及譫妄的處理策略 第六十頁，共八十二頁。 2024年 SCCM成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南 疼痛、躁動及譫妄的處理策略 第六十二頁，共八十二頁。 ICU 成年患者維持 輕度的鎮(zhèn)靜 狀態(tài)有利于改善臨床結局 （如縮短機械通氣時間 ICU住院時間） (B)。 對于接受機械通氣的成年 ICU患者，推薦常規(guī)采用 每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜 目標 (+1B)。 無公開證據表明使用氟哌啶醇可以減少 ICU成年患者譫妄的持續(xù)時間（無證據）。 對于并非由酒精和苯二氮卓類戒斷引起譫妄的 ICU成年患者，建議持續(xù)靜脈輸注右旋美托咪啶而非苯二氮卓類藥物用于鎮(zhèn)靜，以減少譫妄的持續(xù)時間（＋ 2B）。 2024年 SCCM成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南 第七十頁，共八十二頁。 73 每日喚醒需觀察的指標 疼痛、躁動及譫妄的處理策略 第七十三頁，共八十二頁。 77 ? 可喚醒的鎮(zhèn)靜 ? 更好的合作交流能力 ? 減少鎮(zhèn)靜過度 ? 便于覺醒 ? 促進撤機 — 機械通氣時間更短 ? 減少鎮(zhèn)靜藥物用量 ? 減少阿片類藥物用量 ? 減輕躁動和譫妄 為什么使用右美托咪定作為早期目標導向型鎮(zhèn)靜藥物 ? 疼痛、躁動及譫妄的處理策略 第七十七頁，共八十二頁。 80 第八十頁，共八十二頁。 〔 3〕隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。推薦臨床使用 NRS來評估疼痛程度（推薦級別： B級）。 80 第八十二頁，共八十二頁。對呼吸有抑制作用，但停藥后 3～ 5 min恢復自主呼吸?？人裕捎|發(fā)報警但自動停止報警。 內容總結 ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略。 79 患者機械通氣 鎮(zhèn)痛完善 臨床選擇阿片類，其他 輸注右美托咪定： 1 μg/kg/hr. (無負荷劑量 ) 丙泊酚 1070 mg/hr. 不再需要鎮(zhèn)靜，停止給藥 持續(xù)鎮(zhèn)靜 RASS ≥ 2 RASS ≤ 3 RASS 2 to +1 右美托咪定每 30分鐘減少 μg/kg/hr RASS ≤ 3 ≥ 2 右美托咪定 0 – 1 μg/kg/hr. RASS 2 to +1 RASS ≤ 3 ≥ 2 丙泊酚 0 – 70 mg/hr. 疼痛評估 鎮(zhèn)靜評估 首先停掉丙泊酚 早期目標導向型鎮(zhèn)靜具體實施流程圖 疼痛、躁動及譫妄的處理策略 第七十九頁，共八十二頁。 75 早期目標導向型鎮(zhèn)靜〔 Early GoalDirected Sedation,EGDS) ? 理論根底 ? 淺鎮(zhèn)靜是理想的 ? 平均通氣時間通常為 57天 ? 機械通氣早期普遍是進行深鎮(zhèn)靜 ? 79% 患者在機械通氣一開始就深鎮(zhèn)靜 ? 50% 患者在鎮(zhèn)靜 4天后仍然深鎮(zhèn)靜 ? 之前的鎮(zhèn)靜研究無視了通氣開始后的前 48~72小時內的鎮(zhèn)靜管理 疼痛、躁動及譫妄的處理策略 第七十五頁，共八十二頁。 72 并發(fā)癥的數量 每日喚醒組 對照組 呼吸機相關性肺炎 2 5 上消化道出血 5 4 菌血癥 5 7 氣壓傷 0 3 靜脈血栓形成 2 5 膽汁淤積 0 1 鼻竇炎 0 1 合計 13 26 Crit Care Med. 2024 。 第六十九頁，共八十二頁。 疼痛、躁動及譫妄的處理策略 由于無可靠證據表明藥物預防的策略可以減少 ICU成年患者譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間，因此不做推薦（ 0， C） 。 對 ICU內機械通氣成年患者的鎮(zhèn)靜，建議使用非苯二氮卓類藥物（丙泊酚或右美托咪啶）而不是苯二氮卓類藥物（咪達唑侖或勞拉西泮），因為前者可能較后者能改善臨床結局（＋ 2B） 。 2024年 SCCM成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南 2024IPAD指南鎮(zhèn)靜目標明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據患者情況設定鎮(zhèn)靜目標 疼痛、躁動及譫妄的處理策略 第六十四頁，共八十二頁。 治療神經性疼痛時，除 靜脈使用 阿片類藥物外，推薦經腸道給予加巴噴丁或卡馬西平 (+1A)。 推薦首選靜脈給予阿片類藥物治療 ICU患者非神經源性疼痛 (+1C)。 ?根底治療 : ?患者的體位、姿勢的變化 ?各種導管的固定和合理安置〔防止牽拉所致的不適和疼痛等〕 ?減少患者的視覺刺激〔控制燈光強度〕和噪音 ?減少干擾〔盡量有方案的實施采血、體檢等〕 ?建立接近正常的睡眠周期 ?對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 疼痛、躁動及譫妄的處理策略 第五十九頁，共八十二頁。 57 ?右美托咪定的優(yōu)點： ?鎮(zhèn)靜同時可鎮(zhèn)痛和治療譫妄 ?對呼吸影響小 ?對肝腎功能影響小 ?右美托咪定的缺點： ?對腎上腺皮質功能有抑制作用 鎮(zhèn)靜藥物比較 ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物 第五十七頁，共八十二頁。 54 理想鎮(zhèn)靜藥物的條件 咪達唑侖 丙泊酚 安定 右美托咪定 起效快 √ √ √ √ 清除快 √ √ — √ 對呼吸循環(huán)抑制最小 √ — — √ 代謝方式不依賴肝腎功能 — √ — √ 抗焦慮與遺忘作用可預測 √ — — — 性價比高 √ — √ — 鎮(zhèn)靜藥物比較 ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物 第五十四頁，共八十二頁。 51 ?丁酰類神經安定藥 通過阻斷中樞神經的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用 ?間斷靜脈注射 210mg ， 24h可重復 ?副作用為錐體外系病癥，還可引起劑量相關的 QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應用過程中須監(jiān)測 ECG。 丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥 常用劑量：負荷劑量： 13m