【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南 2022年美國醫(yī)藥衛(wèi)生組織 (AHSP)、美國臨床藥學(xué)學(xué)院 (ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì) (SCCM)聯(lián)合制定 ? ? 2022IPAD指南推薦 ： 評(píng)估 ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是 RASS和 SAS（ B） 譫妄評(píng)估 ? 短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。 ? ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法 (CAMICU) ? 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表（ ICDSC） ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（ CAMICU） 臨床特征 評(píng)價(jià)指標(biāo) 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變?cè)谶^去２４ h 行為反常起伏。如：時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕，過去 24h鎮(zhèn)靜評(píng)分如 (SAS或 MAAS) 或昏迷評(píng)分（ GCS） 是否有波動(dòng) 注意力散漫 患者是否有注意力集中困難？ 患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？ 患者在注意力篩選檢查（ ASE）中的分值是多少？（如 ASE）的視覺測(cè)試患者注 意力：對(duì)１０個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度； ASE 的聽覺測(cè)試患者注意力：通過患者聽一連 串隨機(jī)字母讀音當(dāng)出現(xiàn)“ Ａ”時(shí)點(diǎn)頭或做手勢(shì)。 思維無序 若患者已脫機(jī)拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若 患者是在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，能否正確回答以下問題： （１） :石頭會(huì)浮在水面上嗎？ （２） :海里有魚嗎？ （３） :一斤比兩斤重嗎？ （４） :你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？ 在整個(gè)評(píng)估過程中，患者能否跟得上問題和指令？ （１） :你是否有一些不太清楚的想法？ （２） :舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在患者面前舉兩個(gè)手指頭） （３） :現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。 意識(shí)變化程度 （完全清醒以外的任何 意識(shí)狀態(tài)，如：警醒嗜 睡、昏睡或昏迷） 清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。 警醒：過于興奮 嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒有意識(shí)，對(duì)來訪者無自主應(yīng)答、予輕微刺激就 變得完全覺醒 并應(yīng)答適當(dāng)。 昏睡：難以喚醒，對(duì)外界部分或完全無感知，或?qū)碓L者無自主應(yīng)答，當(dāng)加強(qiáng)刺激時(shí)，變成完全無意 識(shí)或反應(yīng)異常，需要強(qiáng)烈或反復(fù)刺激才能喚醒，當(dāng)刺激停止時(shí)又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)。 昏迷：不可喚醒，對(duì)外界完全無意識(shí)，對(duì)來訪者無自主應(yīng)答，因而即使使用強(qiáng)刺激交流也無法進(jìn)行。 ICDSC ：敏感性 99%，特異性 64% 總分 ≥ 4分提示存在譫妄 譫妄評(píng)估 ? 推薦意見： ? ，應(yīng)及時(shí)處理。（ B級(jí)推薦） ? ICU病人是否存在譫妄； ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法是對(duì) ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法。 (B級(jí) )。 危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南 2022年美國醫(yī)藥衛(wèi)生組織 (AHSP)、美國臨床藥學(xué)學(xué)院 (ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì) (SCCM)聯(lián)合制定 ? ? IPAD指南推薦： 最有效和可靠的譫妄監(jiān)測(cè)工具是CAMICU和重癥譫妄篩查表（ ICDSC）（ A） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇 鎮(zhèn)痛治療 ? 疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。 ? 藥物治療主要包括 阿片類鎮(zhèn)痛藥 （一線用藥 ） 、 非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 、 非甾體抗炎藥（ NSAIDS） 及 局麻藥 。 ? 非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。 阿片類鎮(zhèn)痛藥 ? 藥物 用量 用法 ? 嗎啡 2～ 5mg iv ? 5～ 10mg im ? 哌替啶 （度冷丁） 50100mg iv、 im ? 芬太尼 25～ 100μg iv、 im ? ～ (kgh) ivp ? 舒芬太尼 機(jī)械通氣時(shí)： ～ 1μg/kg/h ? 脫機(jī)時(shí)： ～ ? 瑞芬太尼 初始： ～ （每 ） 阿片類鎮(zhèn)痛藥 ? 主要藥物副作用： ? 、血壓下降、成癮 ? ，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣 ? 痙攣 阿片類鎮(zhèn)痛藥 推薦意見： ? 18．應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（ C級(jí)） ? 19．對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（ B級(jí)）。 ? 20．急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（ C級(jí)） ? 21．瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（ C級(jí)）。 ? 22．持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是 ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（ C級(jí)）。 危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南 2022年美國醫(yī)藥衛(wèi)生組織 (AHSP)、美國臨床藥學(xué)學(xué)院 (ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì) (SCCM)聯(lián)合制定 非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 ? 曲馬多： 50～ 100mg iv/im ? 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的 1/10； ? 治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，可用于老年人； ? 主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。 ? 可誘導(dǎo)抽搐； ? 和 5羥色胺能藥物同時(shí)使用，可導(dǎo)致 5羥色胺毒性而發(fā)生 5羥色胺綜合征。 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 (NSAIDs) ? 氟比洛芬酯 5