【正文】 情疼痛 上肢 1 無活動(dòng) 2 部分彎動(dòng)（ 移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體 ） 3 完全彎曲（手指伸展） 4 肢體處于一種緊張狀態(tài) permanently retracted 呼吸機(jī)的 1 耐受良好 順應(yīng)性 2 大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳 3 人機(jī)對(duì)抗 4 沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī) 疼痛、躁動(dòng)和譫妄的監(jiān)測(cè)和評(píng)估 第十七頁，共八十二頁。 BPS評(píng)分總分： 3— 12分 3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反響 12分代表最強(qiáng)的疼痛行為反響 18 疼痛、躁動(dòng)和譫妄的監(jiān)測(cè)和評(píng)估 第十八頁，共八十二頁。 19 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具 (CriticalCare Pain Observation Tool， CPOT) 觀察指標(biāo) 描 述 評(píng)分 面部表情 觀察不到肌肉的緊張 放松、中性的表情 0 表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚） 表情緊張 1 出現(xiàn)上述所有面部運(yùn)動(dòng)并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管） 臉部扭曲 表情痛苦 2 身體活動(dòng) 根本不動(dòng)（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運(yùn)動(dòng)不指向疼痛位點(diǎn)或不是為了保護(hù)的目的而動(dòng)）或正常體位 沒有活動(dòng) 0 緩慢、小心的活動(dòng)，觸摸或者摩擦痛處，通過活動(dòng)獲取別人注意 防衛(wèi)活動(dòng) 1 拔管，試圖坐起，肢體亂動(dòng) /翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護(hù)人員，試圖爬離病床 躁動(dòng)不安 2 疼痛、躁動(dòng)和譫妄的監(jiān)測(cè)和評(píng)估 第十九頁，共八十二頁。 20 觀察指標(biāo) 描 述 評(píng)分 呼吸機(jī)的順應(yīng)性 （插管患者） 無報(bào)警，通氣順暢 耐受呼吸機(jī)或活動(dòng) 0 咳嗽，可觸發(fā)報(bào)警但自動(dòng)停止報(bào)警 咳嗽但耐受 1 不同步：人機(jī)對(duì)抗 ,報(bào)警經(jīng)常被觸發(fā) 人機(jī)對(duì)抗 2 發(fā)聲（拔除氣管插管患者） 正常音調(diào)交談或不出聲 0 嘆息，呻吟 1 喊叫，哭泣 2 肌肉緊張度 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無抵抗 放松 0 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有抵抗 緊張，僵硬 1 強(qiáng)烈抵抗，導(dǎo)致不能完成被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 非常緊張或僵硬 2 疼痛、躁動(dòng)和譫妄的監(jiān)測(cè)和評(píng)估 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具 (CriticalCare Pain Observation Tool， CPOT) 第二十頁，共八十二頁。 21 ? CPOT總分為 0— 8分，評(píng)分 3分為判定疼痛的截止值 (cutoff值 )，敏感度為 ％，特異度為 64％。 ? ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達(dá)，疼痛常常被無視。有研究顯示，超過 82％的患者轉(zhuǎn)出 ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當(dāng)時(shí)并未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對(duì)疼痛進(jìn)行相對(duì)客觀評(píng)估的工具。 中文版 ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度 ?中華內(nèi)科雜志 ?2024年 8月第 51卷第 8期 作者單位：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (李青棟、萬獻(xiàn)堯、谷春梅、黃偉、周峻峰 ) 疼痛、躁動(dòng)和譫妄的監(jiān)測(cè)和評(píng)估 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具 (CriticalCare Pain Observation Tool， CPOT) 第二十一頁，共八十二頁。 22 對(duì)于所有成年 ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行 疼痛監(jiān)測(cè) (+1B)。 對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科 ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年 ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表 (Behavioral Pain Scale, BPS)和 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具 (CriticalCare Pain Observation Tool，CPOT)是用于監(jiān)測(cè)疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。 (B)。 2024年 SCCM成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南 疼痛、躁動(dòng)和譫妄的監(jiān)測(cè)和評(píng)估 第二十二頁，共八十二頁。 23 患者的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用 NRS來評(píng)估疼痛程度（推薦級(jí)別： B級(jí)） 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見〔 2024〕 第二十三頁，共八十二頁。 二、鎮(zhèn)靜評(píng)估 24 ? Ramsay評(píng)分 ? Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分〔 RASS〕 ? Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分 (SAS) ?客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng) 疼痛、躁動(dòng)和譫妄的監(jiān)測(cè)和評(píng)估 第二十四頁，共八十二頁。 25 分值 狀態(tài) 臨床癥狀 1 清醒 焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平靜 3 清醒 只對(duì)指令應(yīng)答 4 睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快 5 睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩 6 睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng) 1. Ramsay 評(píng)分 疼痛、躁動(dòng)和譫妄的監(jiān)測(cè)和評(píng)估 第二十五頁，共八十二頁。 26 ?對(duì)于一般的ＩＣＵ病人宜在 3分 ?對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其到達(dá) 5～ 6分 ?對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需到達(dá) 2分 ?缺點(diǎn)： 25分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分 Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用 疼痛、躁動(dòng)和譫妄的監(jiān)測(cè)和評(píng)估 第二十六頁，共八十二頁。 27 分值 狀態(tài) 臨床癥狀 +4 有攻擊性 有暴力行為 +3 非常躁動(dòng) 試著拔出呼吸管胃管或靜脈點(diǎn)滴 +2 躁動(dòng)焦慮 身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī) +1 不安焦慮 焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng) 0 警覺但安靜 清醒自然狀態(tài) 1 昏昏欲睡 沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒 2 輕度鎮(zhèn)靜 無法維持清醒超過十秒 3 中度鎮(zhèn)靜 對(duì)聲音有反應(yīng) 4 重度鎮(zhèn)靜 對(duì)身體刺激有反應(yīng) 5 昏迷 對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng) 2. Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分〔 RASS〕 疼痛、躁動(dòng)和譫妄的監(jiān)測(cè)和評(píng)估 第二十七頁，共八十二頁。 28 RASS 評(píng)估步驟： 得分 1．觀察病人 ，煩躁不安，或躁動(dòng)不安 04 2．假如病人沒有清醒，呼叫病人的名字，讓病人睜開眼睛并看著講話者。 a．病人醒來，保持睜眼和眼睛接觸 1 b．病人醒來，有睜眼和眼睛接觸，但不能維持 2 c．病人在聲音刺激后有動(dòng)靜，但沒有眼睛接觸 3 3．如果病人對(duì)聲音刺激無反應(yīng)，采用推搖病人的肩膀和 /或按摩胸骨進(jìn)行身體刺激 a．病人在身體刺激后出現(xiàn)任何動(dòng)靜 4 b．病人對(duì)任何刺激都沒有反應(yīng) 5 RASS評(píng)估步驟 疼痛、躁動(dòng)和譫妄的監(jiān)測(cè)和評(píng)估 第二十八頁，共八十二頁。 29 分值 狀態(tài) 臨床癥狀 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 拉扯氣管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員 6 非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動(dòng) 焦慮，或身體 躁 動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕搖動(dòng)可喚醒并服從簡(jiǎn)單指令，但 之后 迅速入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng) 1 不能喚醒 對(duì)惡性刺激無或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 3. Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分 (SAS) 疼痛、躁動(dòng)和譫妄的監(jiān)測(cè)和評(píng)估 第二十九頁，共八十二頁。 30 ?腦電雙頻指數(shù)〔 BIS〕： ?心率變異系數(shù) ?食道下段收縮性 4. 客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)