icu的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理(ptt)(編輯修改稿)
2025-02-08 16:44 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響，對(duì)心肌收縮力沒(méi)有抑制作用。 對(duì)低血容量患者則容易發(fā)生低血壓。 ? 有時(shí)可使心率減慢，可能與延髓迷走神經(jīng)核受興奮和竇房結(jié)受抑制有關(guān) 對(duì)消化系統(tǒng)的作用 ? 對(duì)泌尿系統(tǒng)的作用 尿潴留 嗎啡可增加輸尿管平滑肌張力，并使膀胱括約肌處于收縮狀態(tài)，從而引起尿潴留。 ? 由于嗎啡對(duì)迷走神經(jīng)的興奮作用和對(duì)平滑肌的直接作用，增加胃腸道平滑肌和括約肌的張力，減弱消化道的推進(jìn)性蠕動(dòng)， 從而可引起 便秘 其他作用 ? 皮膚血管擴(kuò)張 引起組胺釋放而致 ? 血糖升高 嗎啡由于興奮交感神經(jīng)中樞，促使腎上腺素釋放，引起肝糖原分解增加，導(dǎo)致血糖升高。 ? 嗎啡可抑制 ACTH的釋放 。 ? 體溫下降 由于體溫調(diào)節(jié)中樞受抑制，加上外周血管擴(kuò)張，體熱喪失增加所致 臨床應(yīng)用 ? 嗎啡主要用于急性疼痛病人 ? 嗎啡在臨床上還常作為治療急性左心衰竭所致急性肺水腫的綜合措施之一，以減輕呼吸困難，促進(jìn)肺水腫消失。 禁忌癥 ① 支氣管哮喘； ②上呼吸道梗阻； ③嚴(yán)重肝功能障礙； ④伴顱內(nèi)高壓的顱內(nèi)占位性病變； ⑤診斷未明確的急腹癥； ⑥待產(chǎn)婦和哺乳婦； ⑦ 1歲以內(nèi)嬰兒。 急性中毒及其處理 ? 應(yīng)用過(guò)量嗎啡可造成急性中毒，其突出表現(xiàn)是昏迷、嚴(yán)重呼吸抑制和瞳孔針尖樣縮小。此外，還可有血壓下降、體溫下降，以及缺氧所致的抽搐。最后因呼吸麻痹而致死。 ? 對(duì)嗎啡急性中毒的解救，首要的是氣管插管后進(jìn)行人工通氣，補(bǔ)充血容量以維持循環(huán)，并給予特異性拮抗藥納洛酮 哌替啶和苯哌利定 ? 哌替啶（杜冷丁） 鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，作用持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的 1/2～ 3/4，靜脈注射后作用持續(xù)約 30～ 60分鐘，但其殘存的鎮(zhèn)痛作用可持續(xù) 4～ 6小時(shí)。大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。 所以在 ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶 芬太尼 ? 合成于 1960年，為合成的苯基哌啶類(lèi)藥物 ? 是當(dāng)前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥 ， 作為復(fù)合全麻的組成部分 ? 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的 100～ 180倍，作用時(shí)間約 30分鐘 藥理作用 ? ★★ 芬太尼對(duì)呼吸有抑制作用 ? ★★ 芬太尼對(duì)心血管系統(tǒng)的影響很輕 ，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓。可引起心動(dòng)過(guò)緩，此種作用可被阿托品對(duì)抗。 ? 小劑量芬太尼可有效地減弱氣管插管的高血壓反應(yīng)。 ? 芬太尼也可引起惡心，嘔吐，但沒(méi)有釋放組胺的作用。 不良反應(yīng) ? 胸壁和腹壁肌肉僵硬（靜脈快速注射時(shí)） ? 延遲性呼吸抑制 ? 輕度依賴(lài)性 舒芬太尼 ? 舒芬太尼 (sufentanil)和阿芬太尼(alfentanil)都是芬太尼的衍生物，分別合成于 1974年和 1976年 藥理作用 ? 舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的 5～ 10倍 ，作用持續(xù)時(shí)間約為其兩倍 ，阿芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較芬太尼小，為其 1/4，作用持續(xù)時(shí)間為其 1/3 瑞芬太尼 ? 是新的短效 μ 受體激動(dòng)劑，注射后起效迅速，藥效消失快，在 ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用 ? 持續(xù)靜脈用藥，比肌肉用藥量少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)穩(wěn)定 ，對(duì)一些短效鎮(zhèn)痛藥更符合藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的 指南推薦 ? 應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（ C級(jí)） ? 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（ B級(jí)） ? 急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（ C級(jí)） ? 瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（ C級(jí)） ? 持續(xù)靜脈注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是 ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的 阿片受體拮抗藥 ? 當(dāng)前臨床上應(yīng)用的阿片受體拮抗藥，主要是 納洛酮 ，其次是納曲酮和最近合成的納美芬。 非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥 ?曲馬多 屬于非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥。 ? 臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的 1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。 ? 主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)靜治療 ? 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng)，提高病人對(duì)機(jī)械通氣、各種 ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是 ICU綜合治療的基礎(chǔ)。 理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)： ? 起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無(wú)蓄積； ? 對(duì)呼吸循環(huán)抑制最??； ? 代謝方式不依賴(lài)肝腎功能； ? 抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)； ? 停藥后能迅速恢復(fù)； ? 價(jià)格低廉等 苯二氮卓類(lèi) ? 苯二氮卓類(lèi)多為 1， 4苯并二氮卓的衍生物。臨床常用的有 20余種。包括地西泮（安定）、 咪唑安定（力月西） ? 主要作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)(包括杏仁核、海馬等 ) ? 苯二氮卓類(lèi)藥可增加腦內(nèi) 5羥色胺水平，并增強(qiáng)另一種抑制性遞質(zhì) — γ 氨基丁酸(GABA)的作用。 GABA則可抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)元的作用。 作用機(jī)理 ? 與苯二氮卓受體（ B
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