【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 20%發(fā)病時(shí)腎損害，總計(jì) 80%受累 ? 蛋白尿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型尿 ? 進(jìn)展可迅速，高血壓、腎病綜合征， ? ESRD，主要死亡原因之一 第五十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 WG腎臟受累 第六十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 WG眼部受累 ? 15%首發(fā)，總計(jì) 50%以上 ? 可以累及眼的任何區(qū)域 ? 眼球突出、眼肌受累、結(jié)膜炎、虹膜炎等 ? 眼球突出提示受損預(yù)后不佳，其中 50%患者可以出現(xiàn)失明 第六十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 WG眼部病變 第六十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 WG神經(jīng)系統(tǒng) ? 很少以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā) ? 總計(jì) 1/3患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累 ? 多發(fā)性單神經(jīng)炎，表現(xiàn)為末梢神經(jīng)病變 ? 10%腦血管炎導(dǎo)致 CNS受累 ? 個(gè)案報(bào)道垂體受累，出現(xiàn)垂體功能減退 第六十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 WG診斷 1．鼻或口腔炎癥 痛性或無(wú)痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物 2．胸片異常 胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤(rùn)病灶或空洞 3．尿沉渣異常 鏡下血尿（ RBC5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型 4．病理為肉芽腫性炎 動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周?chē)?，或血管（?dòng)脈或微動(dòng)脈）外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR)韋格納肉芽腫分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 符合 2條或 2條以上時(shí)可診斷為 WG，診斷的敏感性和特異性分別為 %和 % 第六十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 WG鑒別診斷 ? MPA： ? 壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎 ? 少累及上呼吸道， PANCA/MPOANCA陽(yáng)性 ? CSS ? 呼吸道受累 ? CSS有 Asthma、 EOS升高 ? 肺 腎出血綜合征 ? 肺出血和 RPGN ? GBM抗體陽(yáng)性 ? 復(fù)發(fā)性多軟骨炎 ? 軟骨受累，鞍鼻、氣管狹窄 ? 耳廓塌陷， ANCA陰性 ? 淋巴瘤樣肉芽腫 ? 多形細(xì)胞浸潤(rùn)性血管炎和血管中心壞死性肉芽腫病 ? 上呼吸道少受累 第六十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 WG治療 早期診斷早期治療 ? 誘導(dǎo)緩解 ? GC＋ CTX： 91%顯著改善， 75%CR，約 12mo ? 目前資料： CD20單抗優(yōu)于 TNF拮抗 ? 維持緩解 ? GC＋ DMARDs： MTX？ MMF？ ? 控制復(fù)發(fā) ? 小劑量 GC＋ DMARDs ? ? 6%WG在接受免疫移植治療中出現(xiàn) PCP 第六十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 美羅華 (Rituximab) 和 WG I ? Pathogenesis of WG ? B lymphocytes may play a central pathogenic role ? ANCA are produced mostly by Shortlived plasma cells ? Depletion of their CD20+ will stop ANCA production 第六十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 美羅華 (Rituximab) 和 WG II Keogh KA, et. Arthritis Rheum. 2024 Jan。52(1):15 ? 11 patients with active refractory AAV, reactive to antiproteinase 3 ? Mean disease duration was months ? received maximal tolerated doses of CTX or CTXcontraindicated ? Rituximab infusion and glucocorticoids 第六十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 美羅華 (Rituximab) 和 WG III ? 4 weekly doses of Rituximab of 375mg/m2 ? prednisone up to 1mg/kg/day ? 3 patients with renal disease also received plasma exchange ? Remissions was maintained in every patients as long as B lymphocytes were undetectable. ? Remissions is defined as a BVAS/WG score of 0 第六十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 WG預(yù)后 ? 未經(jīng)治療：平均生存期 5mo， 90%2年 ? 1992年： Hoffman 8年死亡率 13% ? 1996年， Matteson 5/10年 28/36% ? 因素：難以控制的感染、不可逆的腎損害 ? 伯明翰評(píng)分 BVAS/WG，評(píng)估病情和預(yù)后 第七十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 內(nèi) 容 ? 血管炎的定義和分類(lèi) ? ANCA的檢測(cè)和意義 ? AAV的概述 ? WG ? CSS ? MPA ?AAV的肺腎受累 ? AAV的治療 第七十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 病例摘要 I 患者，女， 46 歲，因“四肢麻木、力弱伴關(guān)節(jié)疼痛 38 d〞入院。發(fā)病前無(wú)明顯誘因，起病突然，首發(fā)病癥為雙側(cè)足背麻木。病癥逐漸加重， 4 d 后范圍從雙手無(wú)名指、中指向手背、手掌擴(kuò)展。漸至雙側(cè)膝、肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，雙側(cè)交替進(jìn)展，遠(yuǎn)端重于近端，尺側(cè)重于橈側(cè)，并逐漸出現(xiàn)肢體力弱。病程中伴有四肢大小關(guān)節(jié)游走性疼痛，疼痛性質(zhì)多樣，有持續(xù)性隱痛、陣發(fā)性刀割樣痛、針刺樣疼痛，每次持續(xù) 4～ 7 h ，口服止痛劑有效。發(fā)作無(wú)一定規(guī)律，自覺(jué)每次疼痛后相應(yīng)部位無(wú)力病癥加重。既往有發(fā)作性鼻塞及哮喘史 3 年、間斷腹痛史 1 年。 第七十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 病例摘要 II 查體 : 體溫 3711 ℃ ， 血壓 185/ 100 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 。右小腿內(nèi)側(cè)散在出血點(diǎn)。右上肢遠(yuǎn)端肌力 Ⅱ + 級(jí)，近端 Ⅳ 級(jí) 。左上肢遠(yuǎn)端肌力 Ⅱ 級(jí)，近端 Ⅳ 級(jí) 。右下肢遠(yuǎn)端肌力 Ⅲ 級(jí)，近端 Ⅱ 級(jí) 。左下肢遠(yuǎn)端肌力 Ⅲ 級(jí)，近端 Ⅳ 級(jí)。雙上肢遠(yuǎn)端深淺感覺(jué)減退，尺側(cè)重于橈側(cè) 。雙下肢膝以下深淺感覺(jué)減退，右側(cè)下肢感覺(jué)障礙平面略高于左下肢。左側(cè)肱二頭肌腱反射減退，右側(cè)肱二頭肌、雙側(cè)肱三頭肌、膝跟腱反射消失。雙側(cè)病理反射未引出。頸軟，腦膜刺激征陰性。 第七十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 病例摘要 III 輔助檢查 : 血常規(guī) :白細(xì)胞 10. 1～ 28. 5 109 /L，中性粒細(xì)胞 13. 5 109 /L，血紅蛋白 64～ 101 g/L，血小板 493 109 /L，嗜酸粒細(xì)胞 ( EOS)占 0. 16～ 0. 44，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1. 6～ 12. 6 109 /L、血清 IgE、免疫球蛋白輕鏈、 α12球蛋白、 α22球蛋白、 γ2球蛋白均明顯增高，血 β22微球蛋白降低，白蛋白減少。血清肌酶譜輕度增高?？怪行粤＜?xì)胞核周抗體 (p2ANCA) 、抗核抗體及抗DNA 抗體陰性。血沉 50 mm/ 1 h。皮膚活檢提示真皮淺層及小動(dòng)靜脈壁內(nèi)少量淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均受累，軸索損害嚴(yán)重，雙側(cè)不對(duì)稱(chēng) 。髓鞘功能相對(duì)正常。病理檢查結(jié)果 :光鏡下顯示腓腸神經(jīng)中有髓、無(wú)髓神經(jīng)纖維數(shù)量均相對(duì)較少，各個(gè)神經(jīng)束的病變程度不同，神經(jīng)束膜下水腫 。中小血管壁各層均未見(jiàn)明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。 第七十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 病例摘要 IV 入院診斷： ChurgStrauss綜合征 治療與轉(zhuǎn)歸 :患者入院后給予潑尼松 40 mg/ d 口服，加用環(huán)磷酰胺 50 mg/d 維持治療同時(shí)輔助應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及止喘劑，自覺(jué)麻木及疼痛病癥好轉(zhuǎn)，外周血化驗(yàn)各指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常病情明顯改善。 第七十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 CSS歷史背景 ? 1939年 Rackemann被確診為 PAN 的患者主要表現(xiàn)為哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增高和發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)灶，認(rèn)為是結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎的一種特殊類(lèi)型 ? 1943年 Harkavy強(qiáng)調(diào)上呼吸受累的病癥對(duì)這組疾病具有重要的診斷意義，首次提出這組疾病在病理上具有血管外肉芽腫的特點(diǎn) ? 1951年 Churg和 Strauss報(bào)道了 13例具有哮喘、 EOS增高、肉芽腫性炎、壞死性系統(tǒng)性血管炎和壞死性腎小球腎炎病例，并提出這是有別于典型的 PAN的另一類(lèi)型的血管炎 ? 1994年 Chapel Hill會(huì)議將 CSS定義為伴有哮喘和 EOS增多癥累及呼吸道、有大量 EOS浸潤(rùn)和血管外肉芽腫形成的影響小到中等血管的壞死性血管炎 第七十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 CSS病因：濃厚的免疫色彩 ? 發(fā)病率：約為 ， 15~70ys ? 高 g球蛋白血癥 ? 高血清 IgE水平 ? RF和 ANCA陽(yáng)性 ? 和過(guò)敏密切相關(guān)：但未發(fā)現(xiàn)特異性抗原 ? 具體機(jī)制尚不清楚 第七十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 CSS病理 1. 組織及血管壁大量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 2. 血管周?chē)娜庋磕[形成 3. 節(jié)段性纖維素樣壞死性血管炎 4. 典型的血管周?chē)庋磕[相對(duì)具有特異性，對(duì) CSS有較大的診斷意義 5. 嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)以及壞死性血管炎缺乏特異性，亦可見(jiàn)于其他疾病，如 WG和 PAN 第七十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 CSS嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫 第七十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 CSS臨床表現(xiàn) ? 1st：過(guò)敏性鼻炎和哮喘 ? 2nd：主要為嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)性疾病，如嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎和嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎 ? 3rd：小到中等血管的系統(tǒng)性血管炎，伴有肉芽腫性炎 ? 并非所有的患者都將經(jīng)歷上述 3個(gè)階段。 ? 哮喘的發(fā)作到系統(tǒng)性血管炎期一般需 3 7 年時(shí)間，也有少數(shù)可經(jīng)歷數(shù)十年。 ? CSS最突出的病癥和體征是肺、心、皮膚、腎以及外周神經(jīng)系統(tǒng)中一者或多者受