中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20xx版解讀(編輯修改稿)
2024-10-04 13:15 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效 〔 II級(jí)推薦 ， B級(jí)證據(jù) 〕 ， 但臨床效果還需要更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證 。 對(duì)靜脈溶栓禁忌的局部患者使用機(jī)械取栓可能是合理的 〔 II級(jí)推薦 ， C級(jí)證據(jù) 〕 。 ? 5〕 對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者 ， 進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓 〔 發(fā)病 8h內(nèi) 〕 可能是合理的 〔 II級(jí)推薦 ， B級(jí)證據(jù) 〕 ? 6〕 緊急動(dòng)脈支架和血管成形術(shù)的獲益尚未證實(shí) ， 應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用〔 III級(jí)實(shí)驗(yàn) ， C級(jí)證據(jù) 〕 。 第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。 抗血小板 —推薦意見(jiàn) ? 1〕 不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林 150300mg/日 〔 I級(jí)推薦 ， A級(jí)證據(jù) 〕 。 急性期后可改為預(yù)防劑量 〔 50325mg/日 〕 ? 2〕 溶栓治療者 ， 阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24h后開(kāi)始使用 〔 I級(jí)推薦 ， B級(jí)證據(jù) 〕 ? 3〕 對(duì)阿司匹林不能耐受者 ， 可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療 〔 III級(jí)推薦 ， C級(jí)證據(jù) 〕 ? 4〕 輕型卒中 /TIA的雙重抗血小板問(wèn)題：見(jiàn)二級(jí)預(yù)防指南 第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。 急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？ ?Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入 24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共 23,748例患者 ， 結(jié)果顯示： —抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率 —隨訪期末的死亡或殘疾率亦無(wú)顯著下降 —抗凝治療能降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率 ， 但也被顱外出血 率增加抵消 —心臟內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)血栓 、 動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死 、 進(jìn)展性卒中等 特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效 ?當(dāng)前歐 、 美指南：不推薦早期使用 第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。 抗凝 —推薦意見(jiàn) ? 1〕 對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者 ， 不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療 〔 I級(jí)推薦 ， A級(jí)證據(jù) 〕 ? 2〕 關(guān)于特殊患者的抗凝治療 ， 可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) /效益比后慎重選擇 〔 IV級(jí)推薦 ， D級(jí)證據(jù) 〕 ? 3〕 特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者 ， 應(yīng)在 24h后使用抗凝劑 〔 I級(jí)推薦 ，B級(jí)證據(jù) 〕 ? 4〕 同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者 ， 用抗凝劑待研究 〔 II， B〕 ? 5〕 凝血酶抑制劑進(jìn)一步研究證實(shí) ， 只在研究中或個(gè)體化使用 〔 II， B〕 第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。 哪些少數(shù)特殊患者可考慮抗凝治療？ ? 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)早期抗凝治療對(duì)任何卒中亞型的凈益處 ? 盡管缺乏證據(jù) ， 但一些專家意見(jiàn)認(rèn)為可在經(jīng)過(guò)選擇的患者中應(yīng)用 ， 如： ? 心源性栓塞再栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高 ? 動(dòng)脈夾層 ? 重度動(dòng)脈閉塞患者手術(shù)前 ? ESO guidenline .Cerebrovasc Dis 2024。25:457507 ? ? 其它：人工瓣膜等 第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。 心源性卒中的抗凝問(wèn)題 ? 是否抗凝 ？ 急性期多數(shù)情況不推薦 ， 二級(jí)預(yù)防可用 ? 何時(shí)開(kāi)始抗凝 ？ ? 心源性腦栓塞抗開(kāi)始凝時(shí)機(jī)的問(wèn)題尚無(wú)定論 ? 在 TIA或輕型卒中后 ， 可以較早開(kāi)始抗凝治療 ? 但神經(jīng)影像學(xué)顯示大面積梗死 〔 例如超過(guò) MCA供血區(qū) 1/3面積 〕 的嚴(yán) ? 重卒中 ， 應(yīng)數(shù)周后再開(kāi)始抗凝治療 〔 如 4周 〕 ， 決策應(yīng)個(gè)體化 第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。 〔 1〕 丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的 Ⅰ 類新藥 ， 主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán) ， 促進(jìn)缺血區(qū)血管新生 ， 增加缺血區(qū)腦血流 [4749]。 幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、 雙盲 、 撫慰劑對(duì)照試驗(yàn) [5052]顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善 ， 平安性好 。 一項(xiàng)雙盲雙模擬隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進(jìn)行比較 ， 結(jié)果提示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組 ， 無(wú)嚴(yán)重不良反響 [53]
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