中國急性缺血性腦卒中診治指南(編輯修改稿)
2024-10-04 13:14 本頁面
【文章內容簡介】 級推薦， C級證據(jù) )。 ? (4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓 24 h后開始 (I級推薦， B級證據(jù) )。 第二十二頁，共五十二頁。 ? (2)血管內介入治療：包括動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術。 ? 動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部，理論上血管再通率應高于靜脈溶栓，且出血風險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。目前有關椎基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、平安性與有效性只有少量小樣本研究。尚無經頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及平安性的可靠研究證據(jù)。 ? 橋接、機械取栓、血管成形和支架術研究進展可參見急性期腦梗死介入指南。 第二十三頁，共五十二頁。 ? 推薦意見： ? (1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法 (I級推薦， A級證據(jù) )。靜脈溶栓或血管內治療都應盡可能減少時間延誤 (I級推薦； B級證據(jù) )。 ? (2)發(fā)病 6 h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓 (I級推薦， B級證據(jù) )。 ? (3)由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24 h內使用的經驗，但也應盡早進行防止時間延誤 (Ⅲ 級推薦， C級證據(jù) )。 第二十四頁，共五十二頁。 ? (4)機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效 (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )，但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的局部患者使用機械取栓可能是合理的 (11級推薦，C級證據(jù) )。 ? (5)對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓 (發(fā)病 8 h內 )可能是合理的 (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )。 ? (6)緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用 第二十五頁，共五十二頁。 2．抗血小板： ? 推薦意見： ? 〔 1〕對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～ 300 mg/d〔 Ⅰ 級推薦， A級證據(jù)〕。急性期后可改為預防劑量〔 50150 mg/d〕，詳見二級預防指南。 ? 〔 2〕溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓 24h后開始使用〔 Ⅰ 級推薦， B級證據(jù)〕。 ? 〔 3〕對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療〔 Ⅲ 級推薦， C級證據(jù)〕。 第二十六頁，共五十二頁。 口服抗血小板藥物在非心源性 缺血性腦卒中或 TIA二級預防中的應用 ? 推薦意見： (1)對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防腦卒中復發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生 (Ⅰ級推薦， A級證據(jù) )。 ? (2)阿司匹林 (50～ 325 mg/d)或氯吡格雷 (75 mg/d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物 (Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) )。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳答案劑量為 75～ 150 mg/d。阿司匹林 (25 mg)＋緩釋型雙嘧達莫 (200 mg)2次 /d或西洛他唑 (100 mg)2次 /d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物 (Ⅱ級推薦， B級證據(jù) )?？寡“逅帒诨颊呶ｋU因素、費用、耐受性和其他臨床特性根底上進行個體化選擇 (Ⅰ 級推薦， C級證據(jù) )。 第二十七頁，共五十二頁。 ? (3)發(fā)病在 24 h內，具有腦卒中高復發(fā)風險 (ABCD2評分 ≥4分 )的急性非心源性 TIA或輕型缺血性腦卒中患者 (NIHSS評分 ≤3分 )，應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療 21 d(Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) )，但應嚴密觀察出血風險。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預防一線用藥 (Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) )。 ? (4)發(fā)病 30 d內伴有病癥性顱內動脈嚴重狹窄 (狹窄率70%～ 99%)的缺血性腦卒中或 TIA患者，應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療 90 d (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預防一線用藥 (Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) )。 第二十八頁，共五十二頁。 ? (5)伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或 TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療(Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )。口服抗凝藥物與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結論 (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )。 ? (6)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或 TIA患者，不推薦常規(guī)長期應用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療 (Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) )。 第二十九頁，共五十二頁。 3．抗凝： ? 急性期抗凝治療雖已應用 50多年，但一直存在爭議，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑?？鼓幹委煵荒芙档碗S訪期末病死率；隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被病癥性顱內出血增加所抵消。心臟或動脈內血栓、動脈夾層和椎一基底 第三十頁，共五十二頁。 ? 動脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。 3h內進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組 90 d時結局優(yōu)于對照組，但病癥性出血顯著增加，認為超早期抗凝不應替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班〔 argatroban〕，與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時間短、出
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