【文章內(nèi)容簡介】 靈敏8嗜睡，最小刺激能喚醒，可回答問題、執(zhí)行指令6昏睡或反應(yīng)遲鈍，需反復(fù)刺激或強(qiáng)烈痛刺激才有反應(yīng)4任何刺激均不能喚醒，對痛刺激有躲避反應(yīng)2任何刺激均不能喚醒，對痛刺激出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直0任何刺激均不能喚醒，對痛刺激無反應(yīng)理解能力（不可以示范）口頭下達(dá)指令：伸舌、用手指一下鼻子、閉眼8三項(xiàng)指令均完成4完成兩項(xiàng)或一項(xiàng)0三項(xiàng)均不能完成語言與患者進(jìn)行簡單對話8正常6輕度找詞困難，但可進(jìn)行交談4嚴(yán)重找詞困難，交談困難2只能說是或不0啞視野8正常0缺失凝視讓患者頭部不動(dòng)，兩眼注視檢查者的手指，先觀察其眼球休息時(shí)的位置，然后囑其跟隨檢查者移動(dòng)的手指，向左右方向移動(dòng)8正常4眼球居中，向一側(cè)注視受限2雙眼向一側(cè)凝視，尚可回到中線0雙眼向一側(cè)凝視，不能回到中線下部面肌運(yùn)動(dòng)8正常4輕癱0全癱上肢保持上抬45176。掌心相對，置于中線兩側(cè)，閉眼維持5秒。4上肢可保持體位5秒3上肢可保持體位5秒，但患手旋前2上肢在5秒內(nèi)下落，但可保持較低的位置1上肢不能保持體位，但試圖對抗重力0上肢下落上肢保持上抬90176。4正常3上肢可伸直，但運(yùn)動(dòng)不充分2上肢屈曲1輕微運(yùn)動(dòng)0無運(yùn)動(dòng)伸腕8正常6運(yùn)動(dòng)充分，力量減弱4運(yùn)動(dòng)不充分2輕微運(yùn)動(dòng)0無運(yùn)動(dòng)手指力量拇指與食指對合成圈，對抗阻力8力量相等4力量減弱0不能對合下肢活動(dòng)仰臥位，大腿垂直床面，小腿水平位，閉眼維持5秒4堅(jiān)持5秒25秒時(shí)下降了一半15秒之內(nèi)回落到床上0立即回落到床上屈髖和屈膝4正常3能抵抗阻力，力量減弱2能抵抗重力1微動(dòng)0不動(dòng)足背屈8正常6運(yùn)動(dòng)充分，力量減弱4運(yùn)動(dòng)不充分2微動(dòng)0不動(dòng)步態(tài)10正常8步態(tài)異常，和/或距離、速度受限6扶持下能行走4一人或一人以上幫助下可行走2能支撐著站立，但不能行走0不能站立及行走Barthel指數(shù)：評價(jià)生活質(zhì)量Barthel指數(shù)普遍用于檢查功能預(yù)后，不僅用于卒中而且用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。概述：包括10個(gè)項(xiàng)目，檢查進(jìn)食、洗浴、修飾行為、著裝、直腸功能、膀胱功能、上衛(wèi)生間、椅子轉(zhuǎn)換、行走、上樓。正常是100分。管理：任何衛(wèi)生護(hù)理人員均可進(jìn)行Barthel檢查。大約需要5min。通過與患者、家人、或康復(fù)科護(hù)士討論問題可以獲得分?jǐn)?shù)。效度：結(jié)構(gòu)效度很高，除了獨(dú)立生活機(jī)會(huì)，量表也顯示住院時(shí)間長度。優(yōu)點(diǎn)/缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：容易獲得（可電話隨訪）缺點(diǎn)：僅能檢查非?；竟δ?。（不能體現(xiàn)認(rèn)知功能損害）10=獨(dú)立。能應(yīng)用任何必要的工具。在合理時(shí)間進(jìn)食。5=需要幫助（例如切割）。0=表現(xiàn)很差。5=無幫助下可以進(jìn)行。0=表現(xiàn)很差。（修飾）5=洗臉、梳頭、刷牙、剃須（電須刀可用插座）。0=表現(xiàn)很差。10=獨(dú)立。系鞋帶、扣扣件、應(yīng)用支具。5=需要幫助但至少有一半的任務(wù)在合理時(shí)間做。0=表現(xiàn)很差。10.=無意外。如有需要可用應(yīng)用灌腸或栓劑。5=偶有意外或需要幫助灌腸或栓劑。0=表現(xiàn)很差。10.=無意外。如有應(yīng)用器具可用自己護(hù)理收拾。5=偶有意外或需要幫助應(yīng)用器具。0=表現(xiàn)很差。10=獨(dú)立到衛(wèi)生間或應(yīng)用便盆。5=需要幫助平衡、處理衣服或手紙。0=表現(xiàn)很差。15=獨(dú)立，包括鎖輪椅和升腳踏板。10=最小幫助或監(jiān)管。5=能坐，但需要最大的幫助轉(zhuǎn)換。0=表現(xiàn)很差15=獨(dú)立行走50碼。也許應(yīng)用輔助裝置，除了滾動(dòng)的行走器械。10=幫助可行走50碼。5=如果不能行走，獨(dú)立用輪椅行走50碼。0=表現(xiàn)很差。10=獨(dú)立。也許應(yīng)用輔助裝置。5=需要幫助或監(jiān)管。0=表現(xiàn)很差。？有經(jīng)驗(yàn)的治療中心可在溶栓時(shí)間窗內(nèi)行CTA、MRA等血管檢查。血管檢查應(yīng)遵循“獲益為先”的原則，不能因?yàn)榈却Y(jié)果而延誤溶栓治療的時(shí)機(jī)。恢復(fù)期患者可行：頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。：靜脈溶栓操作簡單、迅速，但部分結(jié)果仍不盡如人意（開通率低，溶栓時(shí)間窗較窄）。動(dòng)脈溶栓再通率高，但準(zhǔn)備時(shí)間長，易貽誤治療時(shí)間窗。動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓的冉通率較高，有癥狀顱內(nèi)出血發(fā)生率與動(dòng)脈內(nèi)溶栓相似。溶栓前TCD評價(jià)為TIBI0～1級(jí)的患者病死率明顯較高，是轉(zhuǎn)歸不良的指標(biāo)，提示可選擇聯(lián)合溶栓治療。靜脈溶栓后TCD發(fā)現(xiàn)血管再通較好的患者避免下一步動(dòng)脈溶栓的有創(chuàng)治療。？目前臨床多采用“腦缺血溶栓(ThrombolysisinBrainIschemia，TIBI)”標(biāo)準(zhǔn)，共分6級(jí)：(1)0級(jí)：無血流信號(hào)(absent)；(2)l級(jí)：微弱血流信號(hào)(minim1a)：收縮峰值流速和時(shí)間變化，舒張期無血流信號(hào)；(3)2級(jí)：鈍波形血流信號(hào)(blunted)：收縮峰上升平坦，搏動(dòng)指數(shù)(pulsatilityindex，PI)；(4)3級(jí)：衰減的血流信號(hào)(dampened)，平均血流速度(meanlfowvelocity，MFV)較健側(cè)降低30％；(5)4級(jí)：狹窄血流信號(hào)，MFV80cm／s并且較對側(cè)增高30％；(6)5級(jí)：正常血流信號(hào)，雙側(cè)MFV差值30％，波形與健側(cè)相似。0～1級(jí)為完全閉塞，2～3級(jí)為部分閉塞或溶栓后部分再通，4～5級(jí)為完全再通。？建議多在病后1～3周循序進(jìn)行。大約40%的卒中患者需要積極的康復(fù)服務(wù)。一旦卒中患者的臨床情況穩(wěn)定，就應(yīng)開始康復(fù)治療?？祻?fù)計(jì)劃的實(shí)際強(qiáng)度取決于患者的狀態(tài)和殘疾程度。對不能進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練的患者，可采用被動(dòng)法預(yù)防肌肉收縮和關(guān)節(jié)疼痛，一旦患者能夠主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，就應(yīng)預(yù)防痛苦。被動(dòng)康復(fù)措施還可使褥瘡和肺炎的危險(xiǎn)性降至最低。每天要對癱瘓側(cè)肢體的所有關(guān)節(jié)進(jìn)行數(shù)次(至少3～4次)最大范圍的運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)合作的患者其積極參與康復(fù)計(jì)劃。通常情況下，缺血性卒中急性期后的康復(fù)不超過6～12周，極少超過24周。癥狀出現(xiàn)后最初3個(gè)月期間神經(jīng)功能缺損恢復(fù)最快。無論如何，只要觀察到神經(jīng)功能確實(shí)有改善，就應(yīng)進(jìn)行積極的康復(fù)治療。指南推薦：(1)每位卒中患者都應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)評估。(2)對于有明確康復(fù)治療指征的患者，應(yīng)在卒中穩(wěn)定后早期開始治療(l級(jí)證據(jù))。殘疾患者應(yīng)進(jìn)人機(jī)構(gòu)治療，包括專業(yè)的治療。、外急性腦梗死靜脈溶栓開展的時(shí)間及比例？自1996年始美國FDA批準(zhǔn)rtPA溶栓治療；其后rtPA相繼在諸多國家獲得臨床應(yīng)用的許可。進(jìn)入其他國家的時(shí)間：1999年加拿大2000年德國2002年歐洲（EMEA的限制：SITSMOST）2004年中國、印度目前，臨床接受rtPA治療的比例仍非常少%；美國各州卒中登記：％～％歐洲卒中會(huì)議報(bào)道：%；德國獲得社區(qū)教育的地區(qū)溶栓治療的比率達(dá)到22％（MartinGrond）；我國僅有小樣本統(tǒng)計(jì)：%～%。？（1）患者對腦卒中發(fā)作癥狀的識(shí)別困難，不能及時(shí)呼叫求助及來診治療。（2）發(fā)病后院前轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制滯后；（3）在急診室沒有給予足夠的優(yōu)先分診。部分急診醫(yī)師對卒中警惕程度不足；（4）行急診影像學(xué)檢查、相關(guān)檢驗(yàn)及院內(nèi)評估和治療的延誤。（5）rtPA藥物費(fèi)用偏高。（6）公眾對溶栓治療意義的認(rèn)識(shí)不足（7）醫(yī)師對溶栓治療效果的懷疑，及過度關(guān)注溶栓相關(guān)的并發(fā)癥如顱內(nèi)出血。？（1）急診室是第一時(shí)間接診、分診和處理急性腦卒中患者的前沿科室，是對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療的合理和安全的地點(diǎn)。（2）急診室能夠提供每年365d、每周7d、每天24h（24/7/365）的醫(yī)療服務(wù)。（3）可以快速獲得有經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)師診治。（4）能夠有效迅速行急診腦部CT檢查等相關(guān)檢查，可以對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，能夠迅速建立靜脈通路，實(shí)施靜脈溶栓治療。目前我國任何大、中城市的急診室都能夠滿足這些標(biāo)準(zhǔn)。而且許多大中型城市或醫(yī)療教學(xué)院校所附屬醫(yī)院均設(shè)立急診神經(jīng)?？?，能夠在最短時(shí)間內(nèi)獲得?？漆t(yī)師的系統(tǒng)評估（如NIHSS評分等）。急診室溶栓可以對大限度的減少院內(nèi)延誤時(shí)間，使得更多接近溶栓時(shí)間窗內(nèi)的急性腦梗死患者溶栓獲益。？成立溶栓小組，建立腦卒中患者化驗(yàn)、頭顱CT檢查的綠色通道，對急診醫(yī)師考慮行急診溶栓的患者給予快速檢測。應(yīng)由具備神經(jīng)科專業(yè)資質(zhì)的急診醫(yī)師組成急性缺血性腦卒中溶栓小組，對急診科所有醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，使中、高年資的急診醫(yī)師都具備對急性腦梗死患者溶栓的能力，同時(shí)每天急診都有24h值班的住院總醫(yī)師和高年資醫(yī)師保證搶救室可以進(jìn)行“24/7/365”的溶栓治療。急診初篩卒中患者應(yīng)進(jìn)入綠色通道，分診后對符合溶栓時(shí)間窗的患者啟動(dòng)急診溶栓流程，在10min內(nèi)完成病史詢問及NIHSS評分，由放射科和檢驗(yàn)科配合，在45min內(nèi)完成頭顱CT讀片及相關(guān)血液分析。同時(shí)搶救室高年資醫(yī)師作病情評估、家屬知情同意后在搶救室內(nèi)心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行靜脈溶栓治療，治療結(jié)束待病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)入急診監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。溶栓治療前，護(hù)士開放靜脈盡量為肘正中靜脈，盡量避免動(dòng)脈穿刺，延緩留置導(dǎo)尿和鼻飼時(shí)間，詳細(xì)詢問患者是否有跌倒摔傷史，對全身皮膚進(jìn)行檢查，是否有瘀斑或出血。溶栓時(shí)注意血壓的監(jiān)測，每15min測1次，控制血壓在合理范圍，實(shí)時(shí)觀察患者的意識(shí)或頭痛情況，及時(shí)向醫(yī)師進(jìn)行匯報(bào)。？（1）確證發(fā)病時(shí)間；有無特殊藥物治療，如華法林、肝素。（2）溶栓治療前行急診頭顱CT平掃（Ⅰ級(jí)推薦）（3）血液學(xué)、凝血功能、生化檢查（Ⅰ級(jí)推薦）：血糖、血常規(guī)、凝血像、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物。（4）心電圖檢查（5）評價(jià)卒中發(fā)病前的殘疾情況。（6）使用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）：如NIHSS評分。（7）患者體重（實(shí)測/估計(jì)）（8）開放肘正中靜脈注射通道（9）血管病變檢查（6h內(nèi)不強(qiáng)調(diào)此檢查）（Ⅱ級(jí)推薦）（10）有顱高壓者，行降顱壓治療，需再次評估（11）對高血壓者，及時(shí)控制血壓，使血壓低于180/100mmHg。（12）對血糖偏高者，及時(shí)給予降糖處理，使血糖控制在10mmol/L以下。（13）糾正明顯的水電解質(zhì)及酸堿失衡（14）吞咽困難者插鼻飼管，對于排尿障礙者插導(dǎo)尿管。（15）進(jìn)入溶栓臨床治療路徑？藥物溶栓治療使超早期腦梗死的治療有了突破性進(jìn)展，但是如何使用好藥物仍然是治療的關(guān)鍵。藥物是雙刃劍，可能使患者奇跡般的恢復(fù)，也可能造成意想不到的后果。如何防治腦出血與再梗死是溶栓治療超早期急性腦梗死的關(guān)鍵。美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所（NINDS）于1995年制定了超早期腦梗死治療中應(yīng)用rtPA靜脈注射的基本適應(yīng)證、時(shí)間窗、使用劑量和禁忌證等標(biāo)準(zhǔn)。此后，歐洲急性卒中協(xié)作研究Ⅰ期試驗(yàn)（ECASSI）、ECASSII、ECASSIII及阿替普酶急性非侵入性溶栓治療缺血性卒中（ATLANTIS）試驗(yàn)等一系列著名的大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)及薈萃分析都在時(shí)間窗、用藥劑量及適應(yīng)證等方面做了有益的探索。2009年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）成人缺血性卒中早期治療指南、2008年歐洲卒中組織（ESO）（最大劑量90mg），快速推注總劑量的10%，剩余部分60分鐘內(nèi)滴注完畢。目前國外臨床試驗(yàn)均未包括中國病例，國內(nèi)尚未有符合循證醫(yī)學(xué)要求的多中心靜脈溶栓劑量的臨床試驗(yàn)研究報(bào)道，中國的相關(guān)診治指南、專家共識(shí)中關(guān)于rtPA應(yīng)用劑量的建議主要基于國外研究。2006年臨床應(yīng)用重組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓缺血性卒中專家共識(shí)、2007年中國腦血管病防治指南、2010年中國急性缺血性卒中診治指南均建議：，最大劑量90mg。在亞洲，目前尚缺乏大樣本的關(guān)于rtPA劑量、有效性、安全性的隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)道。有調(diào)查表明日本人群接受標(biāo)準(zhǔn)劑量的rtPA溶栓治療出血幾率比歐洲人群更大，同時(shí)有研究報(bào)道凝血纖溶系統(tǒng)存在種族差異。由此日本于2003年開始了3h內(nèi)腦梗死的rtPA靜脈注射，最大劑量60mg的大規(guī)模開放試驗(yàn)，其結(jié)果與NINDS相似。因此，最大劑量60mg。表表2分別列舉了亞洲開展的標(biāo)準(zhǔn)劑量和低劑量的rtPA溶栓研究報(bào)道，迄今為止關(guān)于亞洲人群rtPA溶栓劑量的選擇尚無定論。研究年代來源病例數(shù)平均年齡(歲)基線NIHSS平均分值發(fā)病到治療間隔時(shí)間(分鐘)3個(gè)月預(yù)后較好的病人數(shù)量n(%)癥狀性顱內(nèi)出血n(%)NINDS研究Iamp。II(1995)美國3126814133()20(。)SITSMOST研究(2007)歐洲648368121362386()296()Suwanwela等.(2006)泰國32662013815(48)2()Padma等(2007)印度546617737(69)0(0)Shama等(2008)印度3266141502()Hsu等(2009)臺(tái)灣43631813414(33)2()Wasay等(2010)巴基斯坦2162無數(shù)據(jù)169無數(shù)據(jù)5(14%為致命性，10%為致命性)Sharma等(2010)新加坡82621515548(59)1()Nguyen等(2010)越南73581214525()4()Chao等(2010)臺(tái)灣1251647()10()Lau等(2010)中國香港1771161449()1()Boddu等(2010)印度72531115234(47)4()Zhou等(2010)中國51711315326(51)2()Muengtaweepongsa等(2011)泰國100651