20xx年醫(yī)學專題—急性缺血性腦卒中診治流程(編輯修改稿)
2024-11-14 21:47 本頁面
【文章內容簡介】 停止血管神經(jīng)病學評價 提示顱內出血進入出血性卒中流程 提示急性缺血性腦卒中收住卒中中心病房 評估溶栓適應癥及禁忌癥 判斷可能的病因:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？ ——根據(jù)已知臨床資料做出溶栓決定（小于40分鐘） ），進行第二次談話。,溶栓前急診(j237。zhěn)處理,30,第三十頁，共七十頁。,如何(rh233。)個體化選擇溶栓患者？,31,第三十一頁，共七十頁。,32,第三十二頁，共七十頁。,rtPA 溶栓入選(r249。xuǎn)標準：,診斷為缺血性腦卒中，存在明確的神經(jīng)功能缺損 年齡≧18歲 兒童患者為禁忌 起病時間34.5小時 為最后正常時間至預計(y249。j236。)開始使用rtPA時間 時間窗內，越早越好,個體化選擇(xuǎnz233。)溶栓患者,33,第三十三頁，共七十頁。,rtPA 溶栓3 h以內(yǐ n232。i)禁忌癥：,最近3個月內有嚴重的頭部創(chuàng)傷或腦卒中（看程度） 癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血（癥狀及體征） 最近7d內有不易壓迫部位的血管穿刺 （鎖骨下及頸部） 顱內出血史 需考慮既往(j236。 wǎnɡ)出血體積、部位、時間 微出血非溶栓禁忌,個體化選擇(xuǎnz233。)溶栓患者,34,第三十四頁，共七十頁。,顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤 185/110 mmHg（相對）,個體化選擇(xuǎnz233。)溶栓患者,rtPA 溶栓3 h以內(yǐ n232。i)禁忌癥：,35,第三十五頁，共七十頁。,活動性內出血 急性出血素質，包括但不限于血小板計數(shù)40s, 或24小時內使用肝素 正在口服華法林，INR1.7或PT15s 正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑，敏感的實驗室指標升高(shēnɡ ɡāo)（除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正?；?8小時內未用藥）,個體化選擇(xuǎnz233。)溶栓患者,rtPA 溶栓3 h以內(yǐ n232。i)禁忌癥：,36,第三十六頁，共七十頁。,血糖水平22.2mmol/L) 糖尿病視網(wǎng)膜出血性病變或其他眼科出血史仍可溶栓 CT提示多腦葉梗死(ɡěnɡ sǐ)(低密度范圍1/3大腦半球) 應區(qū)分早期缺血改變及明顯低密度影,個體化選擇(xuǎnz233。)溶栓患者,rtPA 溶栓3 h以內(yǐ n232。i)禁忌癥：,37,第三十七頁，共七十頁。,38,第三十八頁，共七十頁。,rtPA溶栓3h以內(yǐ n232。i)相對禁忌癥：,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微 考慮有無致殘性 考慮個體化病情發(fā)展(fāzhǎn) 考慮風險/獲益比 快速自發(fā)緩解 仍留有可能致殘的神經(jīng)功能缺損要溶 不應因癥狀改善而繼續(xù)觀察延誤溶栓 TIA患者根據(jù)具體情況決定,個體化選擇(xuǎnz233。)溶栓患者,39,第三十九頁，共七十頁。,妊娠及圍產(chǎn)期——權衡出血風險及獲益 癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損——區(qū)分卒中后癇性發(fā)作 最近14 d內大手術或嚴重創(chuàng)傷——權衡出血風險及獲益 最近21 d內胃腸道或尿道出血 消化道腫瘤出血風險高 最近3個月內心肌梗死 急性心梗合并腦梗：先溶栓，再心臟介入 考慮(kǎolǜ)心梗類型及部位（非STEMI,右心、下壁）,個體化選擇(xuǎnz233。)溶栓患者,rtPA 溶栓3h以內(yǐ n232。i)相對禁忌癥：,40,第四十頁，共七十頁。,年齡80歲 安全(ānqu225。n)且同樣有效 嚴重腦卒中(NIHSS評分25分) 獲益不明確 口服抗凝劑，無論國際標準化比值數(shù)值如何 INR1.7仍可能獲益 同時具有糖尿病史和缺血性腦卒中史 可能同樣有效,個體化選擇(xuǎnz233。)溶栓患者,rtPA 溶栓34.5h以內(yǐ n232。i)相對禁忌癥：,41,第四十一頁，共七十頁。,rtPA 溶栓適應癥及禁忌癥其他更新： 3小時以內嚴重卒中溶栓無禁忌 急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤無溶栓禁忌，特別是嚴重卒中 感染性心內膜炎不建議溶栓 月經(jīng)期溶栓無禁忌 7天內腰穿無禁忌 主動脈弓夾層為溶栓禁忌，頸動脈顱外段夾層溶栓相對(xiāngdu236。)安全，顱內夾層不明確 癔癥或疑似卒中患者溶栓相對安全 單抗或雙抗非溶栓禁忌 藥物濫用相關卒中非溶栓禁忌,個體化選擇(xuǎnz233。)溶栓患者,42,第四十二頁，共七十頁。,其他需權衡風險及獲益的情況(q237。ngku224。ng)： 出凝血障礙疾?。焊斡不?、終末期
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