【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 第三十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 三、特異性治療 ? 特異性治療：指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。 ? 近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施〔如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法〕及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。 第三十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 〔一〕改善腦血循環(huán) ? 1．溶栓： ? 溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施； ? 重組組織型纖溶酶原激活劑〔 rtPA〕和尿激酶是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥； ? 現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為 6h內(nèi)。 第三十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。 〔 1〕靜脈溶栓：包括應(yīng)用 rtPA和尿激酶。 1〕 rtPA： 已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性腦梗死患者 rtPA靜脈溶栓療效和平安性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。 研究的治療時(shí)間窗包括： 發(fā)病后 3h內(nèi)、 3～ 6h內(nèi)。 第三十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 2〕尿激酶： ? 我國(guó)九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中 6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療〞試驗(yàn)分為 2階段。 ? 第 1階段開(kāi)放試驗(yàn)初步證實(shí)國(guó)產(chǎn)尿激酶天普洛欣的平安性，確定了尿激酶使用劑量為 100萬(wàn)～ 150萬(wàn) IU。 ? 第 2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)，將 465例發(fā)病 6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為 3組，靜脈給予尿激酶〔 150萬(wàn) IU組 155例， 100萬(wàn) IU組 162例〕組和撫慰劑組〔 148例〕。 ? 結(jié)果顯示 6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)平安、有效。 第三十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 3〕靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)： ? 3h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證見(jiàn)表 2。 ? 3～ 、禁忌證、相對(duì)禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見(jiàn)表 3。 ? 6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見(jiàn)表 4。 ? 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理見(jiàn)表 5。 第三十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。 3h內(nèi) rtPA靜脈溶栓適應(yīng)癥 ? (1)有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損病癥 ? (2)病癥出現(xiàn) 3h； ? (3)年齡 ≥18歲； ? (4)患者或家屬簽署知情同意書(shū)。 第三十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。 3h內(nèi) rtPA靜脈溶栓禁忌癥 ? 3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史 ? ， ? 1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺； ? ? 、動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤 ? ? ：收縮壓 ≥180 mmHg，或舒張壓 ≥100 mmHg； ? ? ：包括血小板計(jì)數(shù)低于 100 109／ L，或其他情況 ? 小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療 (APTT超出正常范圍上限 ) ? ，且 INR PT＞ 15S ? Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異?！踩?APTT，血小板計(jì)數(shù)、 ECT； TT或恰當(dāng)?shù)?Xa因子活性測(cè)定等〕 ? 13. 血糖 ／ L ? 〔低密度＞ 1/3大腦半球〕 第三十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。 3h內(nèi) rtPA靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥 以下情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益〔即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌癥，但并非絕對(duì)不能溶栓〕 2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷 3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血 3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史 第三十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。 rtPA 靜脈溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥和相對(duì)禁忌癥 ? 適應(yīng)癥 ? ? ； ? ≥18 歲； ? 。 ? 禁忌癥 ? 同前表 ? 相對(duì)禁忌癥 ? ＞ 80歲 ? 〔 NIHSS評(píng)分＞ 25分〕 ? 〔不考慮 INR水平〕 ? 第四十頁(yè)，共七十八頁(yè)。 6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 ? 適應(yīng)癥 ? ? 6h； ? 1880歲； ? ? CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變 ? 。 ? 禁忌癥 ? 同前表 第四十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理 ? ? ： ? 靜脈溶栓治療中及結(jié)束后 2h內(nèi)，每 15min進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每 30nin1次，持續(xù) 6h；以后每小時(shí) 1次直至治療后 24h ? 、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)病癥體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦 CT檢查 ? ≥180mmHg或舒張壓 ≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物 ? 、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置 ? 24h后，給予抗凝藥物或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦 CT/MRI 第四十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。 溶栓推薦意見(jiàn) 〔 1〕對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病 3h內(nèi)〔 I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù)〕和 3～ 〔 I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證〔見(jiàn)表 2， 3〕嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA溶栓治療。 使用方法： 〔最大劑量為 90mg〕靜脈滴注，其中 10%在最初 1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注 1h，用藥期間及用藥 24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者〔見(jiàn)表 5〕〔 I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。 〔 2〕如沒(méi)有條件使用 rtPA，且發(fā)病在 6h內(nèi)，可參照表 4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。 使用方法：尿激酶 100萬(wàn)～ 150萬(wàn) IU，溶于生理鹽水 100～ 200ml，持續(xù)靜脈滴注 30min，用藥期間應(yīng)如表 5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 〔 3〕不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物〔 I級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 〔 4〕溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓 24h后開(kāi)始〔 I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 第四十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 〔 2〕血管內(nèi)介入治療： ? 包括動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。 第四十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 1〕動(dòng)脈溶栓： ? 動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。 ? 目前有關(guān)椎基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、平安性與有效性只有少量小樣本研究。 ? 尚無(wú)經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及平安性的可靠研究證據(jù)。 ? 2〕橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參見(jiàn)急性期腦梗死介入指南。 第四十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。 血管內(nèi)介入治療推薦意見(jiàn) ? 〔 1〕靜脈溶栓是血管再通的首選方法〔 I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù)〕。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤〔 I級(jí)推薦； B級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 2〕發(fā)病 6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓〔 I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 3〕由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病 24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行防止時(shí)間延誤〔 Ⅲ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 第四十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。 血管內(nèi)介入治療推薦意見(jiàn) 〔 4〕機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕，但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的局部患者使用機(jī)械取栓可能是合理的〔 Ⅱ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 〔 5〕對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓〔發(fā)病 8h內(nèi)〕可能是合理的〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 〔 6〕緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用〔 Ⅲ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 第四十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 2．抗血小板： ? 大型試驗(yàn)〔 CAST和 IST〕研究了卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果阿司匹林能顯著降低隨訪期末死亡或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加病癥性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。早期雙重抗血小板治療研究進(jìn)展見(jiàn)中國(guó)二級(jí)預(yù)防指南。 第四十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。 抗血小板推薦意見(jiàn) ? 〔 1〕不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林 150～ 300mg/d〔 I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù)〕。 ? 急性期后可改為預(yù)防劑量〔 50～ 325mg/d〕，詳見(jiàn) ?中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2024?。 ? 〔 2〕溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用〔 I級(jí)推薦，