【文章內(nèi)容簡介】 第三十一頁，共七十八頁。 ? 三、特異性治療 ? 特異性治療：指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干預(yù)。 ? 近年研究熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施〔如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法〕及神經(jīng)保護的多種藥物。 第三十二頁，共七十八頁。 ? 〔一〕改善腦血循環(huán) ? 1．溶栓： ? 溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施； ? 重組組織型纖溶酶原激活劑〔 rtPA〕和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥； ? 現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時間窗為 6h內(nèi)。 第三十三頁，共七十八頁。 〔 1〕靜脈溶栓：包括應(yīng)用 rtPA和尿激酶。 1〕 rtPA： 已有多個臨床試驗對急性腦梗死患者 rtPA靜脈溶栓療效和平安性進行了評價。 研究的治療時間窗包括： 發(fā)病后 3h內(nèi)、 3～ 6h內(nèi)。 第三十四頁，共七十八頁。 ? 2〕尿激酶： ? 我國九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中 6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療〞試驗分為 2階段。 ? 第 1階段開放試驗初步證實國產(chǎn)尿激酶天普洛欣的平安性，確定了尿激酶使用劑量為 100萬～ 150萬 IU。 ? 第 2階段為多中心隨機、雙盲、撫慰劑對照試驗，將 465例發(fā)病 6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機分為 3組，靜脈給予尿激酶〔 150萬 IU組 155例， 100萬 IU組 162例〕組和撫慰劑組〔 148例〕。 ? 結(jié)果顯示 6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對平安、有效。 第三十五頁，共七十八頁。 ? 3〕靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護： ? 3h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證見表 2。 ? 3～ 、禁忌證、相對禁忌證及補充內(nèi)容見表 3。 ? 6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見表 4。 ? 靜脈溶栓的監(jiān)護及處理見表 5。 第三十六頁，共七十八頁。 3h內(nèi) rtPA靜脈溶栓適應(yīng)癥 ? (1)有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損病癥 ? (2)病癥出現(xiàn) 3h； ? (3)年齡 ≥18歲； ? (4)患者或家屬簽署知情同意書。 第三十七頁，共七十八頁。 3h內(nèi) rtPA靜脈溶栓禁忌癥 ? 3個月有重大頭顱外傷史或卒中史 ? ， ? 1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺； ? ? 、動靜脈畸形，動脈瘤 ? ? ：收縮壓 ≥180 mmHg，或舒張壓 ≥100 mmHg； ? ? ：包括血小板計數(shù)低于 100 109／ L，或其他情況 ? 小時內(nèi)接受過肝素治療 (APTT超出正常范圍上限 ) ? ，且 INR PT＞ 15S ? Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異?！踩?APTT，血小板計數(shù)、 ECT； TT或恰當(dāng)?shù)?Xa因子活性測定等〕 ? 13. 血糖 ／ L ? 〔低密度＞ 1/3大腦半球〕 第三十八頁，共七十八頁。 3h內(nèi) rtPA靜脈溶栓相對禁忌癥 以下情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益〔即雖然存在一項或多項相對禁忌癥，但并非絕對不能溶栓〕 2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷 3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血 3個月內(nèi)有心肌梗死史 第三十九頁，共七十八頁。 rtPA 靜脈溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥和相對禁忌癥 ? 適應(yīng)癥 ? ? ； ? ≥18 歲； ? 。 ? 禁忌癥 ? 同前表 ? 相對禁忌癥 ? ＞ 80歲 ? 〔 NIHSS評分＞ 25分〕 ? 〔不考慮 INR水平〕 ? 第四十頁，共七十八頁。 6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 ? 適應(yīng)癥 ? ? 6h； ? 1880歲； ? ? CT無明顯早期腦梗死低密度改變 ? 。 ? 禁忌癥 ? 同前表 第四十一頁，共七十八頁。 靜脈溶栓的監(jiān)護及處理 ? ? ： ? 靜脈溶栓治療中及結(jié)束后 2h內(nèi)，每 15min進行一次血壓監(jiān)測和神經(jīng)功能評估；然后每 30nin1次，持續(xù) 6h；以后每小時 1次直至治療后 24h ? 、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)病癥體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦 CT檢查 ? ≥180mmHg或舒張壓 ≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物 ? 、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置 ? 24h后，給予抗凝藥物或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦 CT/MRI 第四十二頁，共七十八頁。 溶栓推薦意見 〔 1〕對缺血性腦卒中發(fā)病 3h內(nèi)〔 I級推薦， A級證據(jù)〕和 3～ 〔 I級推薦， B級證據(jù)〕的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證〔見表 2， 3〕嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA溶栓治療。 使用方法： 〔最大劑量為 90mg〕靜脈滴注，其中 10%在最初 1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注 1h，用藥期間及用藥 24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者〔見表 5〕〔 I級推薦，A級證據(jù)〕。 〔 2〕如沒有條件使用 rtPA，且發(fā)病在 6h內(nèi)，可參照表 4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。 使用方法：尿激酶 100萬～ 150萬 IU，溶于生理鹽水 100～ 200ml，持續(xù)靜脈滴注 30min，用藥期間應(yīng)如表 5嚴(yán)密監(jiān)護患者〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。 〔 3〕不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物〔 I級推薦， C級證據(jù)〕。 〔 4〕溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓 24h后開始〔 I級推薦， B級證據(jù)〕。 第四十三頁，共七十八頁。 ? 〔 2〕血管內(nèi)介入治療： ? 包括動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術(shù)。 第四十四頁，共七十八頁。 ? 1〕動脈溶栓： ? 動脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。 ? 目前有關(guān)椎基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、平安性與有效性只有少量小樣本研究。 ? 尚無經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及平安性的可靠研究證據(jù)。 ? 2〕橋接、機械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進展可參見急性期腦梗死介入指南。 第四十五頁，共七十八頁。 血管內(nèi)介入治療推薦意見 ? 〔 1〕靜脈溶栓是血管再通的首選方法〔 I級推薦， A級證據(jù)〕。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時間延誤〔 I級推薦； B級證據(jù)〕。 ? 〔 2〕發(fā)病 6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓〔 I級推薦， B級證據(jù)〕。 ? 〔 3〕由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病 24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進行防止時間延誤〔 Ⅲ 級推薦， C級證據(jù)〕。 第四十六頁，共七十八頁。 血管內(nèi)介入治療推薦意見 〔 4〕機械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕，但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的局部患者使用機械取栓可能是合理的〔 Ⅱ 級推薦， C級證據(jù)〕。 〔 5〕對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓〔發(fā)病 8h內(nèi)〕可能是合理的〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。 〔 6〕緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用〔 Ⅲ 級推薦， C級證據(jù)〕。 第四十七頁，共七十八頁。 ? 2．抗血小板： ? 大型試驗〔 CAST和 IST〕研究了卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果阿司匹林能顯著降低隨訪期末死亡或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加病癥性顱內(nèi)出血的風(fēng)險。早期雙重抗血小板治療研究進展見中國二級預(yù)防指南。 第四十八頁，共七十八頁。 抗血小板推薦意見 ? 〔 1〕不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林 150～ 300mg/d〔 I級推薦， A級證據(jù)〕。 ? 急性期后可改為預(yù)防劑量〔 50～ 325mg/d〕，詳見 ?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2024?。 ? 〔 2〕溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用〔 I級推薦，