缺血性卒中的靜脈溶栓指導規(guī)范培訓(編輯修改稿)
2025-04-01 02:08 本頁面
【文章內容簡介】 h內接受過肝素治療 (APTT超出正常范圍上限 ) ? ?已口服抗凝劑者 INR PT15 S ? ?目前正在使用凝血酶抑制劑或 Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常 (如 APTT， INR，血小板計數(shù)、 ECT；TT或恰當?shù)?Xa因子活性測定等 ) ? ?血糖 mmol/L ? ?CT提示多腦葉梗死 (低密度影 1/3大腦半球 ) ? （ 3） 3小時內 rtPA靜脈溶栓相對禁忌證 ： ? 下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益 (即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓 )： ? ① 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中 ? ② 妊娠 ? ③ 癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經功能損害癥狀 ? ④ 近 2周內有大型外科手術或嚴重外傷 ? ⑤ 近 3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血 ? ⑥ 近 3個月內有心肌梗死史 適應證： ① 缺血性卒中導致的神經功能缺損 ② 癥狀持續(xù) 3～ h ③ 年齡 ≥ 18歲 ④ 患者或家屬簽署知情同意書 禁忌證 ： 同表（ 2） 相對禁忌證 ： (在（ 3）基礎上另行補充如下 ) ① 年齡 80歲 ② 嚴重卒中 (NIHSS評分 25分 ) ③ 口服抗凝藥 (不考慮 INR水平 ) ④ 有糖尿病和缺血性卒中病史 （ 4） 3~ h內 rtPA靜脈溶栓 ： （ 5） 6h內尿激酶靜脈溶栓的適應證及禁忌證 ： 適應證： ① 有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀 ② 癥狀出現(xiàn) 6 h ③ 年齡 18～ 80歲 ④ 意識清楚或嗜睡 ⑤ 腦 CT無明顯早期腦梗死低密度改變 ⑥ 患者或家屬簽署知情同意書 禁忌證 ： 同（ 2） 溶栓相關處理 ? 應密切監(jiān)護基本生命功能（包括 T、 P、 R、 BP 和意識狀態(tài)），需緊急處理的清況有 顱內壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇 等。 ? A. 呼吸與吸氧 ? a. 必要時吸氧，應維持氧飽和度 94%。氣道功能嚴重障 礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。 ? b. 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 ? B. 心電監(jiān)測與心臟病變處理 ? 腦梗死后 24 h 內應常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護 24 h 或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。 ? C. 體溫控制 ? a. 對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。 ? b. 對體溫 38℃ 的患者應給予退熱措施。 ? D. 血壓控制 ? 高血壓：準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓 180 mmHg、 舒張壓 100 mmHg。約 70% 的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高 ，多數(shù)患者在腦卒中后 24 h 內血壓自發(fā)降低。 ? E. 血糖控制 ? a. 高血糖：約 40% 的患者存在腦卒中后高血糖，對預后不利。血糖超過 10mmol/L時給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在 ～ 10mmol/L。 ? b. 低血糖：血糖低于 ，可給予 10%～ 20% 葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。 靜脈溶栓證據(jù) ? （ 1） rtPA： ? 已有多個臨床試驗對急性缺血性腦卒中 rtPA 靜脈溶栓療效和安全性進行了評價。研究的治療時間窗包括發(fā)病后 3 h內、3～ 6h內。 ? NINDS試驗提示 3h內 rtPA 靜脈溶栓組 3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內出血發(fā)生率治療組高于對照組； ? ECASSIII試驗提示發(fā)病后 3～ rtPA 仍然有效。 ? 2023 年發(fā)表的 IST3試驗提示發(fā)病 6h內靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的， 80歲以上患者發(fā)病3h內溶栓的療效和安全性與 80歲以下患者相似，但 80歲以上患者發(fā)病 3～ 6h溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括 IST3試驗的薈萃分析表明，發(fā)病 6h內靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā)病 3h內 rtPA治療的患者獲益最大。 ? （ 2）尿激酶： ? 我國九五攻關課題「急性缺血性腦卒中 6h內的尿激酶靜脈溶栓治療」試驗顯示 6h內采用尿激酶溶栓相對安全、 有效 。 靜脈溶栓推薦意見 ? （ 1）對缺血性腦卒中 發(fā)病 3h內 ( I 級推薦， A 級證據(jù)）和 3～ 4. 5h ( I 級推薦， B 級證據(jù)）的患者，應按照適應證和禁忌證（見表 3 ) 嚴格篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA 溶栓治療。用藥期間及用藥 24 h 內應嚴密監(jiān)護患者（見表 5 )( 1 級推薦， A 級證據(jù)）。 ? （ 2）如沒有條件使用 rtPA，且發(fā)病在 6h內 ，可參照表 4 適應證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應如表 5嚴密監(jiān)護患者 ( II 級推薦， B 級證據(jù)）。 ? （ 3）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物 ( I 級推薦， C 級 證據(jù)）。 ? （ 4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者，應推遲到溶栓 24h后復查頭 CT或 MRI后再開始 ( I 級推薦， B 級證據(jù)）。 rtPA使用方法 ? 劑量與給藥方法 ： ? rtPA 0. 9mg/kg
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