【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 礙 第三十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗 1. 分解激素 (CA,Cortisol)? 糖異生 ? , 糖原分解 ? 胰島素分泌 ? 但外周組織胰島素受體下調(diào) 血糖 ? 胰島素抵抗 GH () Glucagon () 第三十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗 2. 肝臟 TG激酶表達(dá) ?, 血漿 TG廓清 ? 外周組織利用脂肪 ? 3. CNS,RBC,腎上腺髓質(zhì) Vital Organs Glu代謝不受胰島素調(diào)控 意義 : 外周組織節(jié)約葡萄糖 ,保證重要中樞的能量供給 機(jī)體的自我保護(hù) 第三十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 危重病人的代謝營(yíng)養(yǎng)支持 From nutrition support to pharmacologic nutrition 適應(yīng)癥 : 循環(huán)氧合穩(wěn)定 , 組織灌注充分 處方原那么 : 減輕代謝應(yīng)激 , 促進(jìn)底物利用 第三十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 危重病人的代謝營(yíng)養(yǎng)支持 ? 減輕代謝應(yīng)激 30 (15~20) kcal/kg/d F/C ? kcal : N = 100 ~ 130 : 1 允許性低 (熱卡 )攝入 , 人體的自我保護(hù) ? Antioxidants(...) Immunol supplements: Gln, Arg, n3FA, RNA… 第三十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 危重病人的代謝營(yíng)養(yǎng)支持 促進(jìn)底物利用 合成激素 (INS, rhGH) 重新認(rèn)識(shí) Insulin 內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)激素 血糖鉗夾 70 ~ 110mg% . 180mg% ICU病人 MM 下降 30% ~ 46% INS的抗炎效應(yīng) : 抑制 Cytokines,MIF...的產(chǎn)生 rhGH 非選擇性蛋白質(zhì)合成沖動(dòng)劑 ? 應(yīng)激狀態(tài)肝臟做功增加 合成急性相蛋白 治療目的 : APP () ALB? 第三十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 危重病人的代謝營(yíng)養(yǎng)支持 速度比總量更重要 !!! 組織細(xì)胞的能源底物代謝速率 平時(shí) : GLU ~ / kg / h FAT 300 mg / kg / h 應(yīng)激 : GLU ~ / kg /h FAT 300mg ~ 400mg / kg/ h 強(qiáng)調(diào) : 脂肪乳劑 輸注時(shí)間 6 ~ 8h / 50g 所以 : 24h均勻輸注 (ALL IN ONE) 第三十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 營(yíng)養(yǎng)代謝支持的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 利用指標(biāo) 血糖 , 尿糖 , BUN, BUN/Cr, 血 TG 療效指標(biāo) 白蛋白 , 前白蛋白 , 轉(zhuǎn)鐵蛋白 , Igs 血膽固醇 (HDL), 血鉀 人體測(cè)量 (體重 , BMI, 握力 , TSF, AMC) 第四十頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 需要強(qiáng)調(diào)的一些概念 : 1. 靜脈高營(yíng)養(yǎng) 過(guò)時(shí)的提法 (過(guò)猶不及 ) 能量過(guò)多 臟器負(fù)擔(dān)加重 , 并非多多益善 2. 營(yíng)養(yǎng)支持 ? 代謝支持 (代謝調(diào)理 ,藥理營(yíng)養(yǎng) ) 恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 維護(hù)細(xì)胞代謝 調(diào)節(jié)免疫功能 改善腸粘膜屏障功能 減輕負(fù)氮平衡 ,保存瘦體組織 加速組織器官修復(fù) 第四十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 需要強(qiáng)調(diào)的一些概念 : 3. 免疫功能調(diào)節(jié) (免疫營(yíng)養(yǎng) ) GI 人體最大的免疫器官 , 最大外表積 腸粘膜屏障 機(jī)械 化學(xué) 免疫 生物 更新速率快 : 3 ~ 7 d 能源特殊 : Gln, Fiber(SCFA) 損傷 : 細(xì)菌 (毒素 )移位 , 感染 肝臟蛋白合成 抗體 (補(bǔ)體 )...減少 某些 Aa減少 免疫吞噬細(xì)胞活力下降 必須脂肪酸缺乏 細(xì)胞膜穩(wěn)定性破壞 重視血膽固醇水平 第四十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 需要強(qiáng)調(diào)的一些概念 : 4. EN更接近生理 , 應(yīng)用日益廣泛 歐美 EN : PN = 10 ~ 15 : 1 If the gut work, use it. But: use gut, don’t let it be exhausted EN缺點(diǎn) : GI運(yùn)動(dòng) Asperation unsure intake of energy 無(wú)論 EN or PN, 均不可能 “完全〞 第四十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 需要強(qiáng)調(diào)的一些概念 : ? 5. 促進(jìn)底物利用 (合成代謝激素 ) INS rhGH GFs ? 6. 個(gè)體化實(shí)施方案 第四十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施 PN 1. 脂肪乳劑 : 濃度 20%, 30% 成分 LCT, MCT/LCT, STG, n3PUFA, SMOF, … 2. Aa: Gln (12 ~20g/d), Tyr, Cys, Taurine,Arg BCAA, EAA, 雙肽 , free Aa 3. , Antioxidants(N乙酰半胱氨酸 )... 第四十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施 EN 1. 整蛋白 : 多種不同類型 免疫增強(qiáng) , DM, 應(yīng)激 COPD, 腎病 , 肝病 2. 寡肽 : 味道 , 某些 Aa比例 , =4 Aa 3. 氨基酸 : 添加 Gln,Arg… 味道 4. 構(gòu)成更接近生理 : (Zn,Se…), Vits(E, C, ?carotene, A…) Prebiotics( 15g 20g/d) 第四十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施 : 20g40g/d. 不溶 : 吸收水分 ,保持腸內(nèi)容 , 刺激蠕動(dòng) Cellulose, Hemicellulose, Lignin… 可溶 : 結(jié)腸細(xì)菌酵解 SCFA供能 Inulin, Pectin, Psyllium, ?Glucan, Guar, Arabic Gum SCFA: Acetate 外周和肝臟合成 FA KB Propionate 肝臟糖原合成 Butarate 結(jié)腸 (小腸 )粘膜上皮供能 (60%) 6. 濃度可調(diào) : 1kcal /ml ~ 2kcal /ml 第四十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法的改進(jìn) 1. TNA (All in One) 2. PICC, 外周靜脈 PN, 3. 濾器 ( , ) 4. NG J tube, PEG, PEG/J 第四十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 EN的實(shí)施 前提 : 無(wú)組織低灌注 氧