冠狀動脈硬化性心臟病防治策略(編輯修改稿)
2024-10-03 15:41 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 心絞痛的防治 外科手術(shù)治療 本手術(shù)主要適應(yīng)于： ①左冠狀動脈主干病變狹窄 50%。②左前降肢和盤旋支近端狹窄≥70%。 ③冠狀動脈 3支病變伴左心室射血分數(shù) 50%。④穩(wěn)定型心絞痛對內(nèi)科藥物治療反響不佳，影響工作和生活；⑤有嚴重室性心律失常伴左主干或 3支病變；⑥介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力異常。 第二十五頁，共五十九頁。 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科不穩(wěn)定型心絞痛〔 UA〕 ? 不穩(wěn)定型心絞痛定義 ? 冠心病中除上述典型的穩(wěn)定型勞累性心絞痛之外，心肌缺血引起的缺血性胸痛尚有各種不同的表現(xiàn)類型，除變異性心絞痛具有短暫的 ST段抬高的特異性心電圖變化仍為臨床所保存外，其他如惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、靜息型心絞痛、梗死型心絞痛等，目前已趨向統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。 第二十六頁，共五十九頁。 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機制 與穩(wěn)定型勞力性心絞痛的差異主要在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、外表血小板聚集及〔或〕刺激冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致缺血加重。雖然也可因勞力負荷誘發(fā)但勞力負荷中止后胸痛并不能緩解。 第二十七頁，共五十九頁。 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn) ? 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但是具有以下特點： 原為穩(wěn)定型心絞痛，在 1月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸甘油不能緩解。 1個月之內(nèi)新發(fā)的心絞痛，并因較輕的負荷所誘發(fā)。 休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有 ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。 第二十八頁，共五十九頁。 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn) ? 此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛 第二十九頁，共五十九頁。 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科不穩(wěn)定型心絞痛的防治 ? 不穩(wěn)定型心絞痛病情開展難以預(yù)料，應(yīng)使患者處于醫(yī)生的監(jiān)控之下，疼痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解及高危險組患者應(yīng)立即住院。 ? 〔一〕一般處理 ? 臥床休息 13天，床旁 24小時心電圖監(jiān)測，對癥治療，如有必要應(yīng)重復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)記物。 第三十頁，共五十九頁。 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科不穩(wěn)定型心絞痛的防治 ? 〔二〕緩解疼痛 ? 本型心絞痛單次含化或吸入硝酸酯類制劑往往不能緩解病癥，一般建議每隔 5分鐘一次，共用 3次，后用硝酸甘油或硝酸異山梨酯持續(xù)靜脈滴注，以 10μg/min開始，每 35分鐘增加 10μg/min，直至病癥緩解或出現(xiàn)血壓下降。 ? 治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。 第三十一頁，共五十九頁。 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科不穩(wěn)定型心絞痛的防治 ? 〔三〕抗凝〔抗栓〕 ? 阿司匹林、氯吡格雷和肝素〔包括低分子肝素〕是不穩(wěn)定型心絞痛重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向開展。 第三十二頁，共五十九頁。 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科不穩(wěn)定型心絞痛的防治 ? 〔四〕其它 ? 對于個別病情嚴重者，保守治療效果不佳，心絞痛發(fā)作時 ST1mm，持續(xù)時間20min，或心肌鈣蛋白升高者，在有條件的醫(yī)院可以行急診冠脈造影，考慮 PCI治療。 第三十三頁，共五十九頁。 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科高血壓如何導(dǎo)致冠心?。? 高血壓加速心臟動脈粥樣硬化的進程，同時使心臟的需氧量增加 發(fā)生動脈粥樣硬化的心臟血管管腔變窄，血流變細或中斷，引發(fā)心絞痛、心肌梗死 管腔變窄 ,閉塞 第三十四頁，共五十九頁。 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科降壓治療帶來的益處 收縮壓每下降 25毫米汞柱 腦卒中死亡 6～ 14％ 冠心病死亡 4～ 9％ 3～ 7％ 總死亡率 2024， JNC7 第三十六頁，共五十九頁。 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科糖尿病與冠心病 糖尿病患者冠心病的發(fā)生率比非糖尿病患者高 2～ 4倍 無心肌梗死病史的糖尿病患者，在未來 8～ 10年發(fā)生心肌梗死的危險高達 2
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