【文章內(nèi)容簡介】 絞痛 ：藥物治療第五十六 頁 ，共一百二十四 頁 。b. β受體阻滯劑抑制心臟 β腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，降低心肌耗氧量絕對禁忌：嚴重心動過緩〔高度房室傳導阻滯， SSS〕，嚴重心力衰竭相對禁忌：哮喘，氣管痙攣性疾病，外周血管疾病β1選擇性制劑：美托洛爾，比索洛爾，阿替洛爾，穩(wěn)定型心絞痛 ：藥物治療第五十七 頁 ，共一百二十四 頁 。c. 鈣通道阻滯劑 ：216。抑制心肌收縮，減少心肌氧耗 ；216。擴張冠脈，解除冠脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；216。擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；216。降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)d. 改善心肌細胞代謝藥物 ： 曲美他嗪穩(wěn)定型心絞痛 ：藥物治療第五十八 頁 ，共一百二十四 頁 。預防心肌梗死及心源性死亡a. 抗血小板藥物：阿司匹林， 75325mg/d ADP受體拮抗劑：噻氯吡啶和氯吡格雷；新一代 ADP受體拮抗劑〔普拉格雷和替格瑞洛〕；磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑 50100mg bidb. 降脂藥物：他汀類藥物c. ACEI或 ARB穩(wěn)定型心絞痛 ：藥物治療第五十九 頁 ，共一百二十四 頁 。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療〔 PCI〕冠狀動脈支架植入術(shù)穩(wěn)定型心絞痛 ：血運重建第六十 頁 ，共一百二十四 頁 。急性冠狀動脈綜合征Acute Coronary Syndrome(ACS)靜息心絞痛無 ST段抬高 ST段抬高不穩(wěn)定心絞痛 非 Q波心肌梗死 Q波心肌梗死*血清心臟標志物陽性； 局部為變異型心絞痛 * * * *第六十一 頁 ，共一百二十四 頁 。非 ST段抬高型急性冠脈綜合征〔不穩(wěn)定型心絞痛以及非 ST段抬高型心肌梗死〕第六十二 頁 ，共一百二十四 頁 。炎癥炎癥細胞細胞少量平滑肌少量平滑肌細胞細胞 激活的巨噬細胞激活的巨噬細胞血栓血栓慢性冠心病轉(zhuǎn)變成急性冠脈綜合征的可能機制〔 Plaque rupture and erosion〕〔 Inflammation〕〔 Thrombogenesis〕 〔 Vasoconstruction〕第六十三 頁 ，共一百二十四 頁 。不伴不伴 ST段持續(xù)抬高的段持續(xù)抬高的 ACS 伴伴 ST段持續(xù)抬高的段持續(xù)抬高的 ACSCKMB或肌鈣蛋白升高 肌鈣蛋白升高或不升高Adapted from Michael Davies Adapted from Michael Davies急性冠脈綜合征 :病理生理第六十四 頁 ，共一百二十四 頁 。心肌供氧量和需氧量影響因素供氧量 需氧量心率心肌收縮力收縮期室壁張力血液攜氧能力冠狀動脈血流血管阻力血管外壓力 自我調(diào)節(jié)代謝調(diào)節(jié)體液因子神經(jīng)調(diào)節(jié)舒張時限壓力梯度內(nèi)皮調(diào)節(jié)第六十五 頁 ，共一百二十四 頁 。急性冠狀動脈綜合征 :病理生理學比較 穩(wěn)定型心絞痛 UAPNSTEAMI STEAMI血管造影顯示血栓 01% 75% 90%FPA/TAT增加 05% 6080% 8090%血小板激活 05% 7080% 8090%急性冠脈閉塞 01% 1025% 90%死亡率 12% 38% 615%FPA： 纖維蛋白肽 ATAT： 凝血酶 抗凝血酶復合物第六十六 頁 ，共一百二十四 頁 。非 ST段抬高型心肌梗死：216。ECG:ST 段壓低持續(xù) 12 hr216。心肌損傷的血清標志物升高 : cTnT， cTnI， CKMB急性冠狀動脈綜合征 :輔助檢查第六十七 頁 ，共一百二十四 頁 。Braunwald 不穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級：Class I：初發(fā)的或惡化的嚴重心絞痛2個月內(nèi)無靜息性心絞痛Class II：有靜息痛，亞急性〔 48小時內(nèi)無靜息痛發(fā)生〕Class III：靜息痛 , 急性 (48小時內(nèi)有靜息痛發(fā)作〕 非 ST段抬高型急性冠脈綜合征 ：分級第六十八 頁 ，共一百二十四 頁 。Braunwald 不穩(wěn)定型心絞痛臨床情況分級：Class A：繼發(fā)性 UAP 有明確的心外因素增加心肌缺血的發(fā)生，如貧血，低血壓，快速性心律失常Class B：原發(fā)性 UAPClass C：心肌梗死后 UAP 〔心梗后 2 周內(nèi)〕非 ST段抬高型急性冠脈綜合征 ：分級第六十九 頁 ，共一百二十四 頁 。UAP按危險性分層：低危： 新發(fā)或惡化勞力型心絞痛， CCSIII或 IV級持續(xù)時間 20min發(fā)作時 ST段下移 ≤，胸痛間歇期 ECG正常中危： 1月內(nèi)發(fā)作 1次或數(shù)次〔 48小時內(nèi)無發(fā)作〕靜息痛及梗死后心絞痛，持續(xù)時間 20minECG可見 T波倒置 ，或病理性 Q波高危：48小時內(nèi)反復發(fā)作靜息心絞痛伴一過性 ST段改變〔 〕持續(xù)時間 20min新出現(xiàn) CLBBB或持續(xù)性 VT非 ST段抬高型急性冠脈綜合征 ：危險性分層第七十 頁 ，共一百二十四 頁 。住院期間和出院 6個月內(nèi)死亡風險評估167。年齡167。充血性心力衰竭史167。心肌梗死史167。靜息時心率167。收縮壓167。血清肌酐167。ST段偏移167。心肌壞死標志物升高非 ST段抬高型急性冠脈綜合征 ：危險性分層： GRACE風險模型第七十一 頁 ，共一百二十四 頁 。1. 一般處理：休息，吸氧， CCU2. 藥物治療a. 抗心肌缺血藥物：靜脈應用，口服216。硝酸酯類 216。?blocker： 適合于所有無禁忌證的不穩(wěn)定型心絞痛216。calcium antagnoist：變異型心絞痛首選非 ST段抬高型急性冠脈綜合征 ：治療第七十二 頁 ，共一百二十四 頁 。2. 藥物治療3. b. 抗栓治療 4. 〔 1〕抗血小板藥物5. 阿司匹林：早期 300mg負荷劑量嚼服 6. ADP受體拮抗劑：氯吡格雷 300mg600mg 負荷劑量，以后 75 mg/d7. GP IIb/IIIa 受體阻斷劑：用于方案行 PCI術(shù)的病人8. 〔 2〕 抗凝治療9. 肝素〔 Heparin〕10. 低分子肝素 (LMWH)11. 直接抗凝血酶 : hirudin, 比伐盧定12. Xa因子拮抗劑：璜達肝葵鈉非 ST段抬高型急性冠脈綜合征 ：治療第七十三 頁 ，共一百二十四 頁 ?？顾ㄖ委煹陌悬c組織因子血漿凝血瀑布凝血酶原凝血酶纖維蛋白原 纖維蛋白血栓血小板聚集糖蛋白 IIb/IIIa受體的構(gòu)象激活膠 原血栓素 A2ADPATAT阿司匹林氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛糖蛋白 IIb/IIIa受體抑制劑比伐盧定HirudinDabigatranXa因子磺達肝癸鈉低分子肝素肝素直接 Xa抑制劑抗凝治療 抗血小板治療第七十四 頁 ，共一百二十四 頁 。2. 藥物治療3. c. 降脂治療：他汀類藥物〔穩(wěn)定內(nèi)皮、抗炎，調(diào)脂〕，早期應用，4. 目標： LDLC(70mg/dL)5. d. ACEI：預防心室重構(gòu)，保護心功能， 非 ST段抬高型急性冠脈綜合征 ：治療第七十五 頁 ，共一百二十四 頁 。3. 冠狀動脈血運重建4. PCI5. 早期介入治療策略：緊急〔 2小時〕，早期 4872小時，適用于高危病人；6. 早期保守策略：藥物治療，有缺血事件發(fā)生者進行介入治療 7. CABG非 ST段抬高型急性冠脈綜合征 :治療第七十六 頁 ，共一百二十四 頁 。非 ST段抬高型急性冠脈綜合征診治流程2024年歐洲心臟病學會〔 ESC〕非 ST段抬高型急性冠脈綜合征指南處理流程第七十七 頁 ，共一百二十四 頁 。ST段抬高型心肌梗死STelevated myocardial infarction第七十八 頁 ，共一百二十四 頁 。心肌梗死心肌的缺血性壞死在冠脈病變的根底上，發(fā)生冠脈血供急劇減少和中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。臨床表現(xiàn)：胸痛：持久的胸骨后劇烈疼痛；血清心肌壞死標志物增高；ECG進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。ST段抬高型心肌梗死〔 STEMI〕：定義第七十九 頁 ，共一百二十四 頁 。一、發(fā)病率：美國， 3584歲男性 % ，女性 % ，大約 20秒發(fā)生 1例二、死亡率：近 10年下降 30% ，但仍有 1/3死亡， 50% 的死亡發(fā)生在發(fā)病后 1h內(nèi)，原因為心律失常，多為心室顫抖。ST段抬高型心肌梗死〔