【文章內(nèi)容簡介】 C管期間，要注意合理、嚴格地進行導管的維護，尤其是導管的固定一定要應用蝶翼交叉的方法。更換貼膜時動作應輕柔，應從下向上撕去貼膜，以避免撕貼膜時將導管帶出。教會患者及家屬改良術肢衣袖，以免穿脫上衣時將導管拔出，尤其是在睡眠時保護好導管，防止意外情況的發(fā)生。討論PICC導管為肺癌患者及需要長期輸液的患者提供了一條無痛性治療途徑。國外資料報道PICC導管可留置2年，減少了患者因反復穿刺帶來的痛苦和用藥過程中患者的恐懼，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。但成功地穿刺留置導管后，離不開細致的導管護理，PICC導管畢竟是一種異物，長期留在體內(nèi)，在留置期間難免會出現(xiàn)各種問題，因此要求護士在護理過程中，一定要有高度的責任心，嚴格無菌技術，做好相應的護理，保證治療過程的順利進行。 常見并發(fā)癥的預防及處理 穿刺點出血置管中，導管送入預定長度拔出插管鞘時，應立即在局部按壓止血，按壓時間根據(jù)患者的凝血情況而定。止血后，在針眼上面放一塊紗布以吸收滲血，次日更換 敷料。置管后1～2天有少量滲血為正?，F(xiàn)象，需及時更換敷料。如出血較多，囑患者屈肘10～20 min或加壓包扎，必要時用云南白藥局部外敷。 感染穿刺前需嚴格消毒穿刺部位，穿刺過程中嚴格無菌操作，%氯化鈉注射液清洗干凈，并用2%碘伏消毒。連接輸液及推注藥物時均應嚴格無菌操作，輸液環(huán)路每24 h更換，可來福無針密閉輸液接頭每周更換1次。更換敷料時需注意導管周圍皮膚的消毒，順到逆時針消毒法能夠有效地清除汗毛孔周圍的細菌，保持導管周圍皮膚的無菌環(huán)境，可減少細菌污染［5］。必要時穿刺導管周圍外涂百多邦軟膏，可有效預防感染的發(fā)生?；颊叱霈F(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部發(fā)紅、腫脹、化膿等，應拔出導管行導管尖端細菌培養(yǎng)，局部給予換藥。 導管堵塞護理人員需掌握正確的封管技術，正確的封管可防止血液進入管腔內(nèi)，致使血液凝固而發(fā)生堵管。輸血、血漿、脂肪乳劑等可使導管堵塞的可能性增加，%氯化鈉注射液沖管；不要經(jīng)導管采血檢驗。一旦發(fā)生導管堵塞，不可強行推注液體，否則有導管破裂或?qū)е滤ㄈ奈ｋU。先檢查導管夾是否關閉，導管是否打折，排除以上原因后，若為不完全堵塞，%氯化鈉注射液反復抽吸或沖洗導管，可獲通管。經(jīng)以上方法處理仍不通暢時，可用含20～50 u/ml的肝素鈉液10 ml的注射器抽吸，然后放松，借助負壓，使液體充滿管腔，邊抽邊推，如此反復數(shù)次，導管可再通。我科有2例發(fā)生堵塞，經(jīng)以上方法處理后導管通暢。 靜脈炎行PICC后，由于血液流速減慢及導管在血管內(nèi)造成異物刺激，加之患者緊張致使血管收縮痙攣，易造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎。為減少靜脈炎的發(fā)生，選擇導管的型號與血管的管徑相適宜，穿刺動作要輕柔，可減少對血管的機械性刺激和損傷血管內(nèi)膜。輸入刺激性較強的化療藥物，易引起化學性靜脈炎，輸注前應確保導管尖端在上腔靜脈內(nèi)。發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢，局部濕熱敷，每日4次，每次20～30 min，3天內(nèi)癥狀未能緩解，應考慮拔管。拔管后，應繼續(xù)給予濕熱敷，并停止從此部位輸注液體。 出院帶管及拔管的護理 出院帶管的護理指導出院前詳細告知患者及家屬導管留在體外的長度、封管及更換敷料的日期、更換敷料的操作指導等。交代注意事項：置管上肢不要做劇烈運動，應避免提過重物品或做引體向上等持重鍛煉，避免游泳等會浸泡到無菌區(qū)的活動，淋浴前用塑料保鮮膜包住置管的肢體纏繞2～3圈，上下邊緣用膠布貼緊或用寬的松緊帶纏住，避免與水直接接觸，淋浴后檢查敷料，若有浸濕，及時更換敷料。避免盆浴、泡浴等。保持敷料清潔干燥，每周更換1～2次，可來福無針密閉輸液接頭每周更換1次，敷料外套上松緊適宜且有彈力的織品，可有效地避免導管脫出。注意觀察針眼周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲出等，如有異常及時與主管護士聯(lián)系或到當?shù)蒯t(yī)院請專業(yè)護士處理。 拔管的護理當治療結束或出現(xiàn)并發(fā)癥時，應及時拔管。操作前向患者講述拔管過程，以緩解患者的緊張心理?；颊呷⊙雠P位，外展穿刺側上肢，囑患者做深呼氣動作，緩慢拔出導管，如感覺有阻力，停止拔管，熱敷20～30 min再繼續(xù)拔管，拔管后檢查導管是否完整。按壓穿刺點不少于5 min，并用無菌紗布覆蓋穿刺點24 h內(nèi)盡量減少穿刺肢體活動，以防止出血。PICC”是指由外周靜脈置入的中心靜脈導管，它由外周靜脈（首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管。其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管。用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療（7天至1年）。導管材料為硅膠，與人體組織相溶性極好，柔軟、彈性好。它可以通過放射顯影，使用時，可通過放射影像學確認導管及其尖端的位置。PICC置管是唯一由護士完成的中心靜脈置管術，在病人床旁即可完成。穿刺點選在上肢的可見靜脈，避免了盲穿引起的誤刺誤傷。又因四肢較軀干的溫度低，感染率低，特別有助于高危和免疫抑制人群。適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病需長期輸液者，為缺乏外周靜脈通道或為了保留外周靜脈的患者，提供了遠期治療的血管通路。尤其是化療的病人治療時間長，PICC的運用不僅避免了反復穿刺帶來的痛苦和不適，還避免了藥物對血管的刺激引起的靜脈炎，甚至化療藥物滲漏引起的皮膚及皮下組織的壞死，整個化療過程只需“一針治療”。亦為早產(chǎn)兒和需要胃腸外營養(yǎng)的患者提供了更有利的生命通道。PICC是當前醫(yī)療護理的新概念，是高科技時代在醫(yī)療護理領域里開發(fā)的一門新技術。它是中心靜脈輸液的可靠渠道，也是當今先進護理的必經(jīng)之路。護理部準備成立“PICC置管及維護小組”，將此項技術在全院推廣。這項新技術的開展標志著我院的靜脈輸液治療已與國內(nèi)先進技術接軌。外周靜脈植入中心靜脈置管（Peripherally Inserted Central Catheters，PICC）是由外周靜脈穿刺插管，其頂端定位于上腔靜脈的置管術。由于PICC導管頭部位于中心靜脈，血流量大，避免了化療藥物對外周血管的破壞和對局部組織的刺激。同時還減少了患者反復穿刺的痛苦，有效地提高了護理質(zhì)量及工作效率。90年代后期引進我國并在臨床廣泛應用，逐漸用于化療、胃腸外營養(yǎng)、中長期輸液及輸注刺激性藥物等，被認為是一種方便、有效、安全的置管技術，與傳統(tǒng)深靜脈穿刺技術比較，具有操作創(chuàng)傷小，插管快捷，保留時間長，并發(fā)癥少等特點?，F(xiàn)將PICC的臨床應用和護理綜述如下： PICC的穿刺方法 血管的選擇 首選貴要靜脈，其管徑粗，解剖結構直，位置深。次選肘正中靜脈及頭靜脈。導管頭端最終停留在上腔靜脈的中下1/3處。除肘部血管外，還可選用頸外靜脈［1］。對血管條件差的患者（扎上止血帶后只能觸摸得到而肉眼不可見或既觸摸不到肉眼也不可見），胡君娥［2］等為患者實施彩色多普勒血流顯像技術（CDFI）引導下PICC置管術,取得了滿意效果，穿刺點在肘上2~3cm避開了關節(jié)活動，減少了置管后的不適。若肘部靜脈沒有條件置管，鎖骨下靜脈又有禁忌證時，則采取股靜脈置管［3］。 穿刺方法 貴要靜脈穿刺，患者取平臥位，手臂外展與軀干成90度，用皮尺測量插管長度為穿刺點—腋下—右胸鎖關節(jié)—垂直向下至第三肋間隙（置管長度右側38cm～49cm,左側43cm～56cm）。按常規(guī)消毒、鋪巾、穿刺，見回血后將穿刺鞘送入少許，再退出鋼針，輕柔送入導管；在鞘外端壓迫止血并固定導管，然后撤出穿刺鞘，將導絲緩慢撤出，體外留5～6cm剪斷導管，裝接頭。穿刺結束后X線拍片確定導管位置［4］。置管后并發(fā)癥的觀察與護理 穿刺處滲血 多發(fā)生在穿刺后24h內(nèi)，原因是穿刺針太粗，刺破皮膚和血管未能及時愈合；患者肘部活動后導致穿刺局部出血［5］。處理措施：①導管送入預定的長度拔出導絲后應立即在局部按壓止血，一般需按壓10min以上［6］。止血后在穿刺點放小方紗布（2cm2cm）以吸收滲血，便于觀察出血量。插管后4h內(nèi)最好在穿刺點放置砂袋壓迫止血。24h內(nèi)適當限制手臂的活動［7］。②穿刺點應在肘關節(jié)下1~2cm為宜，越靠近肘關節(jié)越易引起活動性出血。③穿刺時應在血管旁皮膚進針后再行血管穿刺，可使導管在皮下組織潛行后到達血管，利用皮下組織收縮的功能可阻止進針處滲血。 導管堵塞 主要原因沖管、封管方法不正確、未定期沖管。預防的關鍵是正壓封管、定時沖管和更換可來福輸液接頭。每日治療結束后應立即用生理鹽水沖管，一般采用20ml注射器，以脈沖的方式注入生理鹽水，～1ml液體時，邊推注邊撤出注射器，即正壓封管［8］。對暫不輸液者每周沖管及封管一次，同時更換可來福輸液接頭。 靜脈炎 包括機械性靜脈炎和血栓性靜脈炎。機械性靜脈炎通常發(fā)生在穿刺后48~72h，主要由于選擇的導管型號和血管的內(nèi)徑大小不適宜，導管材料過硬，穿刺肢體活動過度所致［9］。插管不到位最多見的并發(fā)癥就是機械性靜脈炎。而置管后期發(fā)生的血栓性靜脈炎與化學刺激和病人的特殊體質(zhì)有關［10］。預防機械性靜脈炎的發(fā)生，首先應根據(jù)病人的血管情況選擇型號適宜的導管，并在置管過程中注意動作輕柔，避免對靜脈造成損傷，指導病人限制置管肢體的活動度。發(fā)生靜脈炎后將如意金黃散兌入適量清茶水，調(diào)制成藥膏狀涂布患處(皮膚有傷口者不能涂該藥膏)，涂布面積要大于腫脹面積，10d為1個療程，可治療靜脈炎［11］。 感染 多由于無菌操作不嚴或換藥不及時等原因引起。無論置管操作過程中還是置管后的導管護理，都必須嚴格執(zhí)行無菌操作技術，這是預防感染的關鍵。其次應定期換藥，穿刺后次日常規(guī)換藥，以后至少每周更換透明敷貼一次，敷料有污染時及時更換。 導管異位 異位于頸內(nèi)靜脈或無名靜脈［12］，主要是患者的體位不正確引起的。只要在穿刺過程中將患者的頭部轉(zhuǎn)向穿刺側，使下頜盡量靠近肩部，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成一銳角，即可阻