【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 C管期間，要注意合理、嚴(yán)格地進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)，尤其是導(dǎo)管的固定一定要應(yīng)用蝶翼交叉的方法。更換貼膜時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，應(yīng)從下向上撕去貼膜，以避免撕貼膜時(shí)將導(dǎo)管帶出。教會(huì)患者及家屬改良術(shù)肢衣袖，以免穿脫上衣時(shí)將導(dǎo)管拔出，尤其是在睡眠時(shí)保護(hù)好導(dǎo)管，防止意外情況的發(fā)生。討論P(yáng)ICC導(dǎo)管為肺癌患者及需要長(zhǎng)期輸液的患者提供了一條無(wú)痛性治療途徑。國(guó)外資料報(bào)道PICC導(dǎo)管可留置2年，減少了患者因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦和用藥過(guò)程中患者的恐懼，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。但成功地穿刺留置導(dǎo)管后，離不開(kāi)細(xì)致的導(dǎo)管護(hù)理，PICC導(dǎo)管畢竟是一種異物，長(zhǎng)期留在體內(nèi)，在留置期間難免會(huì)出現(xiàn)各種問(wèn)題，因此要求護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中，一定要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，做好相應(yīng)的護(hù)理，保證治療過(guò)程的順利進(jìn)行。 常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理 穿刺點(diǎn)出血置管中，導(dǎo)管送入預(yù)定長(zhǎng)度拔出插管鞘時(shí)，應(yīng)立即在局部按壓止血，按壓時(shí)間根據(jù)患者的凝血情況而定。止血后，在針眼上面放一塊紗布以吸收滲血，次日更換 敷料。置管后1～2天有少量滲血為正?，F(xiàn)象，需及時(shí)更換敷料。如出血較多，囑患者屈肘10～20 min或加壓包扎，必要時(shí)用云南白藥局部外敷。 感染穿刺前需嚴(yán)格消毒穿刺部位，穿刺過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，%氯化鈉注射液清洗干凈，并用2%碘伏消毒。連接輸液及推注藥物時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，輸液環(huán)路每24 h更換，可來(lái)福無(wú)針密閉輸液接頭每周更換1次。更換敷料時(shí)需注意導(dǎo)管周圍皮膚的消毒，順到逆時(shí)針消毒法能夠有效地清除汗毛孔周圍的細(xì)菌，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無(wú)菌環(huán)境，可減少細(xì)菌污染［5］。必要時(shí)穿刺導(dǎo)管周圍外涂百多邦軟膏，可有效預(yù)防感染的發(fā)生?；颊叱霈F(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部發(fā)紅、腫脹、化膿等，應(yīng)拔出導(dǎo)管行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，局部給予換藥。 導(dǎo)管堵塞護(hù)理人員需掌握正確的封管技術(shù)，正確的封管可防止血液進(jìn)入管腔內(nèi)，致使血液凝固而發(fā)生堵管。輸血、血漿、脂肪乳劑等可使導(dǎo)管堵塞的可能性增加，%氯化鈉注射液沖管；不要經(jīng)導(dǎo)管采血檢驗(yàn)。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，不可強(qiáng)行推注液體，否則有導(dǎo)管破裂或?qū)е滤ㄈ奈ｋU(xiǎn)。先檢查導(dǎo)管夾是否關(guān)閉，導(dǎo)管是否打折，排除以上原因后，若為不完全堵塞，%氯化鈉注射液反復(fù)抽吸或沖洗導(dǎo)管，可獲通管。經(jīng)以上方法處理仍不通暢時(shí)，可用含20～50 u/ml的肝素鈉液10 ml的注射器抽吸，然后放松，借助負(fù)壓，使液體充滿管腔，邊抽邊推，如此反復(fù)數(shù)次，導(dǎo)管可再通。我科有2例發(fā)生堵塞，經(jīng)以上方法處理后導(dǎo)管通暢。 靜脈炎行PICC后，由于血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物刺激，加之患者緊張致使血管收縮痙攣，易造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎。為減少靜脈炎的發(fā)生，選擇導(dǎo)管的型號(hào)與血管的管徑相適宜，穿刺動(dòng)作要輕柔，可減少對(duì)血管的機(jī)械性刺激和損傷血管內(nèi)膜。輸入刺激性較強(qiáng)的化療藥物，易引起化學(xué)性靜脈炎，輸注前應(yīng)確保導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)。發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢，局部濕熱敷，每日4次，每次20～30 min，3天內(nèi)癥狀未能緩解，應(yīng)考慮拔管。拔管后，應(yīng)繼續(xù)給予濕熱敷，并停止從此部位輸注液體。 出院帶管及拔管的護(hù)理 出院帶管的護(hù)理指導(dǎo)出院前詳細(xì)告知患者及家屬導(dǎo)管留在體外的長(zhǎng)度、封管及更換敷料的日期、更換敷料的操作指導(dǎo)等。交代注意事項(xiàng)：置管上肢不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng)避免提過(guò)重物品或做引體向上等持重鍛煉，避免游泳等會(huì)浸泡到無(wú)菌區(qū)的活動(dòng)，淋浴前用塑料保鮮膜包住置管的肢體纏繞2～3圈，上下邊緣用膠布貼緊或用寬的松緊帶纏住，避免與水直接接觸，淋浴后檢查敷料，若有浸濕，及時(shí)更換敷料。避免盆浴、泡浴等。保持敷料清潔干燥，每周更換1～2次，可來(lái)福無(wú)針密閉輸液接頭每周更換1次，敷料外套上松緊適宜且有彈力的織品，可有效地避免導(dǎo)管脫出。注意觀察針眼周圍皮膚有無(wú)發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲出等，如有異常及時(shí)與主管護(hù)士聯(lián)系或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院請(qǐng)專業(yè)護(hù)士處理。 拔管的護(hù)理當(dāng)治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔管。操作前向患者講述拔管過(guò)程，以緩解患者的緊張心理?；颊呷⊙雠P位，外展穿刺側(cè)上肢，囑患者做深呼氣動(dòng)作，緩慢拔出導(dǎo)管，如感覺(jué)有阻力，停止拔管，熱敷20～30 min再繼續(xù)拔管，拔管后檢查導(dǎo)管是否完整。按壓穿刺點(diǎn)不少于5 min，并用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)24 h內(nèi)盡量減少穿刺肢體活動(dòng)，以防止出血。PICC”是指由外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，它由外周靜脈（首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管。其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）。導(dǎo)管材料為硅膠，與人體組織相溶性極好，柔軟、彈性好。它可以通過(guò)放射顯影，使用時(shí)，可通過(guò)放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。PICC置管是唯一由護(hù)士完成的中心靜脈置管術(shù)，在病人床旁即可完成。穿刺點(diǎn)選在上肢的可見(jiàn)靜脈，避免了盲穿引起的誤刺誤傷。又因四肢較軀干的溫度低，感染率低，特別有助于高危和免疫抑制人群。適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病需長(zhǎng)期輸液者，為缺乏外周靜脈通道或?yàn)榱吮Ａ敉庵莒o脈的患者，提供了遠(yuǎn)期治療的血管通路。尤其是化療的病人治療時(shí)間長(zhǎng)，PICC的運(yùn)用不僅避免了反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦和不適，還避免了藥物對(duì)血管的刺激引起的靜脈炎，甚至化療藥物滲漏引起的皮膚及皮下組織的壞死，整個(gè)化療過(guò)程只需“一針治療”。亦為早產(chǎn)兒和需要胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者提供了更有利的生命通道。PICC是當(dāng)前醫(yī)療護(hù)理的新概念，是高科技時(shí)代在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域里開(kāi)發(fā)的一門新技術(shù)。它是中心靜脈輸液的可靠渠道，也是當(dāng)今先進(jìn)護(hù)理的必經(jīng)之路。護(hù)理部準(zhǔn)備成立“PICC置管及維護(hù)小組”，將此項(xiàng)技術(shù)在全院推廣。這項(xiàng)新技術(shù)的開(kāi)展標(biāo)志著我院的靜脈輸液治療已與國(guó)內(nèi)先進(jìn)技術(shù)接軌。外周靜脈植入中心靜脈置管（Peripherally Inserted Central Catheters，PICC）是由外周靜脈穿刺插管，其頂端定位于上腔靜脈的置管術(shù)。由于PICC導(dǎo)管頭部位于中心靜脈，血流量大，避免了化療藥物對(duì)外周血管的破壞和對(duì)局部組織的刺激。同時(shí)還減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦，有效地提高了護(hù)理質(zhì)量及工作效率。90年代后期引進(jìn)我國(guó)并在臨床廣泛應(yīng)用，逐漸用于化療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、中長(zhǎng)期輸液及輸注刺激性藥物等，被認(rèn)為是一種方便、有效、安全的置管技術(shù)，與傳統(tǒng)深靜脈穿刺技術(shù)比較，具有操作創(chuàng)傷小，插管快捷，保留時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少等特點(diǎn)。現(xiàn)將PICC的臨床應(yīng)用和護(hù)理綜述如下： PICC的穿刺方法 血管的選擇 首選貴要靜脈，其管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置深。次選肘正中靜脈及頭靜脈。導(dǎo)管頭端最終停留在上腔靜脈的中下1/3處。除肘部血管外，還可選用頸外靜脈［1］。對(duì)血管條件差的患者（扎上止血帶后只能觸摸得到而肉眼不可見(jiàn)或既觸摸不到肉眼也不可見(jiàn)），胡君娥［2］等為患者實(shí)施彩色多普勒血流顯像技術(shù)（CDFI）引導(dǎo)下PICC置管術(shù),取得了滿意效果，穿刺點(diǎn)在肘上2~3cm避開(kāi)了關(guān)節(jié)活動(dòng)，減少了置管后的不適。若肘部靜脈沒(méi)有條件置管，鎖骨下靜脈又有禁忌證時(shí)，則采取股靜脈置管［3］。 穿刺方法 貴要靜脈穿刺，患者取平臥位，手臂外展與軀干成90度，用皮尺測(cè)量插管長(zhǎng)度為穿刺點(diǎn)—腋下—右胸鎖關(guān)節(jié)—垂直向下至第三肋間隙（置管長(zhǎng)度右側(cè)38cm～49cm,左側(cè)43cm～56cm）。按常規(guī)消毒、鋪巾、穿刺，見(jiàn)回血后將穿刺鞘送入少許，再退出鋼針，輕柔送入導(dǎo)管；在鞘外端壓迫止血并固定導(dǎo)管，然后撤出穿刺鞘，將導(dǎo)絲緩慢撤出，體外留5～6cm剪斷導(dǎo)管，裝接頭。穿刺結(jié)束后X線拍片確定導(dǎo)管位置［4］。置管后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 穿刺處滲血 多發(fā)生在穿刺后24h內(nèi)，原因是穿刺針太粗，刺破皮膚和血管未能及時(shí)愈合；患者肘部活動(dòng)后導(dǎo)致穿刺局部出血［5］。處理措施：①導(dǎo)管送入預(yù)定的長(zhǎng)度拔出導(dǎo)絲后應(yīng)立即在局部按壓止血，一般需按壓10min以上［6］。止血后在穿刺點(diǎn)放小方紗布（2cm2cm）以吸收滲血，便于觀察出血量。插管后4h內(nèi)最好在穿刺點(diǎn)放置砂袋壓迫止血。24h內(nèi)適當(dāng)限制手臂的活動(dòng)［7］。②穿刺點(diǎn)應(yīng)在肘關(guān)節(jié)下1~2cm為宜，越靠近肘關(guān)節(jié)越易引起活動(dòng)性出血。③穿刺時(shí)應(yīng)在血管旁皮膚進(jìn)針后再行血管穿刺，可使導(dǎo)管在皮下組織潛行后到達(dá)血管，利用皮下組織收縮的功能可阻止進(jìn)針處滲血。 導(dǎo)管堵塞 主要原因沖管、封管方法不正確、未定期沖管。預(yù)防的關(guān)鍵是正壓封管、定時(shí)沖管和更換可來(lái)福輸液接頭。每日治療結(jié)束后應(yīng)立即用生理鹽水沖管，一般采用20ml注射器，以脈沖的方式注入生理鹽水，～1ml液體時(shí)，邊推注邊撤出注射器，即正壓封管［8］。對(duì)暫不輸液者每周沖管及封管一次，同時(shí)更換可來(lái)福輸液接頭。 靜脈炎 包括機(jī)械性靜脈炎和血栓性靜脈炎。機(jī)械性靜脈炎通常發(fā)生在穿刺后48~72h，主要由于選擇的導(dǎo)管型號(hào)和血管的內(nèi)徑大小不適宜，導(dǎo)管材料過(guò)硬，穿刺肢體活動(dòng)過(guò)度所致［9］。插管不到位最多見(jiàn)的并發(fā)癥就是機(jī)械性靜脈炎。而置管后期發(fā)生的血栓性靜脈炎與化學(xué)刺激和病人的特殊體質(zhì)有關(guān)［10］。預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，首先應(yīng)根據(jù)病人的血管情況選擇型號(hào)適宜的導(dǎo)管，并在置管過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，避免對(duì)靜脈造成損傷，指導(dǎo)病人限制置管肢體的活動(dòng)度。發(fā)生靜脈炎后將如意金黃散兌入適量清茶水，調(diào)制成藥膏狀涂布患處(皮膚有傷口者不能涂該藥膏)，涂布面積要大于腫脹面積，10d為1個(gè)療程，可治療靜脈炎［11］。 感染 多由于無(wú)菌操作不嚴(yán)或換藥不及時(shí)等原因引起。無(wú)論置管操作過(guò)程中還是置管后的導(dǎo)管護(hù)理，都必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，這是預(yù)防感染的關(guān)鍵。其次應(yīng)定期換藥，穿刺后次日常規(guī)換藥，以后至少每周更換透明敷貼一次，敷料有污染時(shí)及時(shí)更換。 導(dǎo)管異位 異位于頸內(nèi)靜脈或無(wú)名靜脈［12］，主要是患者的體位不正確引起的。只要在穿刺過(guò)程中將患者的頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量靠近肩部，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成一銳角，即可阻