【文章內容簡介】 ，避免反復穿刺病人痛苦及護士工作量大等優(yōu)點而得以在神經外科臨床廣泛應用。它具有外周靜脈穿刺和外周靜脈中心靜脈置管（PICC）無法比擬的優(yōu)勢。 本文研究的主要內容本文通過對450例神經外科病情嚴重，需要較長的時間脫水，靜脈營養(yǎng)支持，輸液治療的病人鎖骨下靜脈穿刺置管后發(fā)生的各種并發(fā)癥進行了原因分析，并采取了一系列的相應措施去進行防治。第二章 應用實例及結果簡介 應用資料與方法臨床資料 本組450例鎖骨下靜脈穿刺置管的病人 ,年齡18～70歲 ,男256例 ,女194例。重癥顱腦外傷患者 205 例 ,高血壓腦出血患者 126 例 ,各種腦瘤患者 52 例 ,動脈瘤患者 67例 ,均需要長期的甘露醇脫水及靜脈營養(yǎng)支持治療 ,置管時間20～36天 ,平均28天。方法 均采用經鎖骨下途徑右鎖骨下靜脈穿刺置管 , 導管為一次性無菌單腔中心靜脈導管包 ,置管深度為 13～15 cm,穿刺口導管外端皮膚縫合兩針固定 ,再用無菌敷料貼妥善固定。 導管維護采用肝素鹽水2～3 mL （U/mL）,每天封管1次 ,肝素帽每周更換1次或隨臟隨換 ,穿刺口每周換藥3次 ,敷料貼污染隨時更換。穿刺口用 2 %的碘酊消毒后待干 ,再予 75 %酒精脫碘 ,消毒范圍包括穿刺口、近端的導管及周圍 5 cm范圍內的皮膚 ,擦凈所有的污跡和血跡 ,因為血液中的蛋白質是細菌的良好培養(yǎng)基 ,拔管后取留置管內段尖端做細菌培養(yǎng)。 結果本組450例右鎖骨下靜脈穿刺置管病例 ,出現并發(fā)癥 57例 ,發(fā)生率 %,其中氣胸 4 例 ,發(fā)生率為 %。血腫 8例 , %。心律失常3例 ,發(fā)生率為 %。感染 25 %。導管堵塞18例 ,發(fā)生率4 %,經過積極的護理大部分并發(fā)癥治愈。第三章 并發(fā)癥的原因分析及防治 氣胸鎖骨下靜脈穿刺置管已成為危重患者搶救治療的重要措施 ,但術后導致氣胸的并發(fā)率高[1] ,分析原因 ,與鎖骨下靜脈的解剖位置、病人的年齡、有無慢性肺氣腫、胸廓畸形、操作者技術不熟練等有關。氣胸尤其好發(fā)于老年人 ,有資料表明[2] ,老年人患有慢支、肺氣腫久咳不愈 ,日久天長 ,肺尖的位置變高 ,穿刺時宜誤傷肺尖造成肺氣腫 ,因此我們在給老年人穿刺置管時 ,要正確選擇穿刺點。同時試穿時以小針頭5～9號為宜 ,首次進針不宜過深 ,穿刺針進入皮下后囑病人呼氣后屏氣 ,使肺尖下降至最低位再穿刺并抽回血。首選右鎖骨下靜脈置管 ,因為右側胸膜尖低于左側 ,可減少刺破胸膜的機會且不會損傷胸導管。置管時密切觀察病人的呼吸情況和聽診呼吸音并與操作前進行比較。若穿刺時回抽出氣體或從穿刺針旁發(fā)出“茲茲”的聲音說明穿破胸膜或肺臟 ,應立即拔出穿刺針 ,切忌針頭在里面晃動 ,觀察病人有無胸悶 氣急癥狀 ,做X光檢查。本組中發(fā)生氣胸4 例 ,其中 3 例不需處理 ,自行吸收 ,1例需穿刺抽氣 ,經過2次胸腔穿刺抽氣后治愈。 血腫血腫多為穿刺者動作粗暴及反復穿刺損傷血管所致。操作者要有高度的責任心和耐心 ,操作時動作輕柔。如果一次穿刺不成功 ,拔針后要按壓穿刺口 5～10 min。再次穿刺時要更換穿刺點 ,如果仍不成功則進行對側穿刺 ,禁止在同側或同一穿刺點反復穿刺以免損傷局部組織及形成血腫。對于已經形成的血腫 ,24小時內冰敷 ,24 小時后熱敷 ,穿刺點予無菌敷料覆蓋 ,本組血腫發(fā)生率7例 ,其中 6 例是由于操作者缺乏責任心和耐心操作不夠細致所致 ,1 例是由于病人血管硬化 ,脆性增強所致 ,經過積極處理7例病人血腫均消退治愈。 心率失常主要是導引鋼絲或導管刺激所致 ,表現為室上性早搏 ,短陣室上性或室性心動過速。掌握好鎖骨下靜脈置管的長度 ,以往我們認為鎖骨下靜脈穿刺置管的長度是 15～17 cm [3],但在實際工作中我們發(fā)現當我們插管至 15 cm深的時候 ,部分病人就會出現心慌、胸悶、氣急等癥狀 ,這時將導管向外拉出1～2 cm退回到上腔靜脈后 ,癥狀就會得到緩解 ,因此我們認為 ,該項操作導管插入的深度以 13～15 cm,不超過15 cm為宜 ,本組穿刺操作中發(fā)生心率失常 3 例 ,及時將導管退出1～2 cm癥狀消失。 感染感染是中心靜脈置管CVC 常見而嚴重的并發(fā)癥 ,已成為醫(yī)院感染的重要部分 ,嚴重者出現管源性敗血癥[4]。分析原因 ,大多是皮膚細菌易位所致 ,因為靜脈穿刺置管屬于侵入性操作 ,細菌可隨導管的插入而侵入。另外長期留置管道 ,穿刺口就成為細菌侵入的通道 ,留置時間越長 ,感染發(fā)生率就越高。尤其是危重昏迷的病人長期臥床和不能正常進食導致機體抵抗力下降 ,增加了感染的機會。靜脈輸入高營養(yǎng)物質也是易發(fā)感染的原因之一。預防的關鍵是 ,插管前嚴格進行皮膚消毒。插管過程嚴格遵守無菌技術操作原則。嚴格控制置管時間不超過 30 天。置管后保持患者的皮膚、床鋪、衣服清潔干燥。南方潮濕季節(jié)室內開空調抽濕 ,夏天要開空調降溫減少出汗 ,以免穿刺口潮濕為細菌繁殖創(chuàng)造有力的條件。穿刺口隔日換藥 ,換藥時認真觀察穿刺口情況 ,用酒精棉簽徹底清潔穿刺口周圍的血跡。如果穿刺口出現輕微紅腫 ,應增加換藥次數。封管時邊推肝素鹽水邊退針避免導管內有回血。肝素帽每周更換1次如粘有血跡及時更換。病人由靜脈輸入由糖、氨基酸、脂肪乳劑組成的高能物質 ,可為細菌生長繁殖提供有利的條件 ,故在輸入營養(yǎng)液后用30 mL 生理鹽水沖洗導管 ,避免營養(yǎng)液殘留。如果病人出現不明原因的發(fā)熱等全身感染的征象排出其他因素 ,結合穿刺口紅腫應考慮拔管 ,并將導管尖端送去做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗 ,應用敏感抗菌素控制感染。本組感染病人25例 ,其中16例發(fā)生全身感染 ,患者在置管術后26～34天出現不明原因的高熱 ,體溫高達 39 176。C以上 ,用排除法排除其它致熱原因 ,確定穿刺管感染所致 ,及時拔出穿刺管 ,靜脈應用抗生素 ,局部換藥治療 ,經過 5～7 天治療均治愈。9例發(fā)生局部感染 ,護士在給病人換藥時發(fā)現穿刺口明顯紅腫 ,尚無發(fā)熱癥狀 ,及時拔出穿刺管 ,經換藥治療治愈。本組感染25例病人均將導管末端送去細菌培養(yǎng) ,其中 3 例細菌培養(yǎng)陽性 ,高熱病人均抽血培養(yǎng) ,其中血細菌培養(yǎng)陽性 1例 ,感染的細菌中以表皮葡萄球菌多見 ,其次為金黃色葡萄球菌。 導管堵塞封管操作不當導致血液反流所致的靜脈殼的形成。腦血管疾病病人血液高凝狀態(tài)。輸注脂肪乳劑導致的脂肪沉淀是造成導管堵塞的主要原因。輸液完畢用 30 mL 生理鹽水脈沖式沖管 ,再用 3 mL 肝素鹽水正壓封管。不要將脂肪乳劑排在最后一組輸入。發(fā)生導管堵塞 ,如果回抽無回血 ,但液體可慢速輸入 ,說明有微血栓形成 ,應即予 30 mL 注射器回抽 ,再推肝素鹽水 3 mL 不可強行推注 ,停留 20 min 后再回抽 ,抽到回血即可輸液。如果完全堵塞 ,絕不能向血管內推注 ,以免將導管內血栓推入血管引起肺栓塞 ,應用 30 mL 注射器盡力回抽 ,接著推入 1 mL 尿激酶 5 000 U/mL ,停留 20 min后回抽 ,經過這樣的處理大多數管道堵塞問題都