【文章內(nèi)容簡介】 設(shè)施： □有□無速干手消毒劑： □有□無使用便捷： □是□否：外科手消毒設(shè)施：水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量： □是□否非手接觸式水龍頭： □有□無清潔劑（清潔干燥的肥皂、皂液、洗手液等）： □有□無清潔指甲用品（如手刷）： □有□無合格的手消毒劑： □有□無非手觸式手消毒劑： □有□無干手物品： □有□無計時裝置： □有□無使用便捷： □是□否：查閱醫(yī)院感染管理部門的手衛(wèi)生制度和實施規(guī)范。：現(xiàn)場查看35個重點部門手衛(wèi)生設(shè)施（非接觸式水龍頭、干手設(shè)施等）和速干手消毒劑配備及安置的位置是否符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求?！夺t(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T 3132009）【B】符合“C”，并1. 職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！?0%。：⑴對手衛(wèi)生設(shè)備的監(jiān)督檢查記錄： □有□無⑵整改措施： □有□無⑶對手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督檢查記錄： □有□無⑷整改措施： □有□無：⑴對手衛(wèi)生設(shè)備的監(jiān)督檢查記錄： □有□無⑵整改措施： □有□無⑶對手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督檢查記錄： □有□無⑷整改措施： □有□無：⑴對手衛(wèi)生設(shè)備的監(jiān)督檢查記錄： □有□無⑵整改措施： □有□無⑶對手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督檢查記錄： □有□無⑷整改措施： □有□無：查醫(yī)務(wù)、護理、醫(yī)院感染管理部門對手衛(wèi)生設(shè)備和依從性的監(jiān)督檢查記錄及整改措施?！続】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性≥95%。： □是□否： 醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： □是□否： 醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： □是□否： 醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： □是□否： 醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： □是□否： 醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： □是□否： 醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： □是□否： 醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： □是□否≥95%： □是□否：查閱醫(yī)務(wù)、護理、醫(yī)院感染管理部門對手衛(wèi)生依從性督查資料，前后比較查看依從性有無不斷提高。：暗訪3個重點部門、2個普通病區(qū)以及口腔科、感染性疾病門診，查看醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（控感科、各臨床醫(yī)技科室）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（★）【C】。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。%。： □有□無： □有□無： □有□無、圖示：重點部門1 ： □有□無重點部門2 ： □有□無重點部門3 ： □有□無重點部門4 ： □有□無重點部門5 ： □有□無、圖示：重點部門1 ： □有□無重點部門2 ： □有□無重點部門3 ： □有□無重點部門4 ： □有□無重點部門5 ： □有□無外科手消毒的宣教、圖示：手術(shù)室： □有□無 產(chǎn)房： □有□無≥85%： □是□否：查閱醫(yī)務(wù)、護理、醫(yī)院感染管理等部門對部門員工進行手衛(wèi)生培訓資料。：現(xiàn)場查看5個重點部門（包括手術(shù)室、產(chǎn)房）的手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程的宣教、圖示，是否符合要求。（操作）：隨機抽查20名醫(yī)護人員洗手情況，計算正確率?！夺t(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T 3132009）【B】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！?0%。： □有□無： □有□無： □有□無： □有□無： □有□無： □有□無≥90% □是□否 ：查醫(yī)務(wù)、護理、醫(yī)院感染管理部門對規(guī)范洗手的監(jiān)督檢查記錄及整改措施。（操作）：隨機抽查20名醫(yī)護人員洗手情況，計算正確率?！続】符合“B”，并，洗手正確率≥95%。： □是□否≥95%。 □是□否（操作）：隨機抽查20名醫(yī)護人員洗手情況，計算正確率。五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準評審要點評價要素檢查方法依據(jù)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。（藥劑科、各臨床科室）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。【C】、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。，并遵循。 □是□否2.“麻、精、放、毒和易制毒”等特殊藥品：⑴存放區(qū)域符合要求。 □是□否⑵標示符合要求。 □是□否⑶儲存方法是否符合要求。 □是□否。 □是□否：現(xiàn)場查看相關(guān)科室的“麻、精、放、毒和易制毒”等特殊藥品的存放區(qū)域、標示和儲存方法。2．調(diào)查訪談：隨機提問23名相關(guān)員工對此類特殊藥品管理要求的知曉情況?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。“麻、精、放、毒和易制毒”等特殊藥品進行督導檢查：⑴督查內(nèi)容包括：①相應(yīng)制度 □是□否 ②存放區(qū)域 □是□否③統(tǒng)一標識 □是□否 ④專人專柜 □是□否⑤專用賬冊 □是□否 ⑥空安瓿回收和銷毀 □是□否⑵有督查記錄 □有□無 ⑶有總結(jié) □有□無⑷有反饋 □有□無 ⑸改進措施 □有□無：⑴查看“麻、精、放、毒和易制毒”等特殊藥品的督導、檢查、總結(jié)、反饋記錄。⑵對發(fā)現(xiàn)問題制定改進措施。【A】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定。 □是□否≥95%。 □是□否：現(xiàn)場查看。（各護理單元、藥劑科、信息科、護理部）對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”?！綜】、化療藥物等特殊藥品的