【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。74．6．8 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。74．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。74．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）7重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)治療、疼痛治療、藥事和藥物使用、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、介入診療、血液凈化、臨床營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)用氧艙、放射治療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)。7醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)。80、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)。86．1．2．1 在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。（★）86．1．3．1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）86．2．5．1 建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。86．4．2．2 外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。6．4．5．1 建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。第三篇：二甲醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備材料目錄醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備材料目錄一、依法執(zhí)業(yè)管理：（一）衛(wèi)生法律法規(guī)（見(jiàn)≤醫(yī)院管理手冊(cè)≥上冊(cè)，P105~152）（二）臨床診療指南——XXX病學(xué)分冊(cè)，人衛(wèi)版，2009年（三）臨床技術(shù)操作規(guī)范——XXX病學(xué)分冊(cè)，軍醫(yī)版，2008年（四）XXX科臨床診療資料XXX科前五位單病種診療常規(guī)XXX系統(tǒng)疾病診療及護(hù)理規(guī)范XXX科臨床路徑（衛(wèi)生部2009年版）（五）各級(jí)人員崗位職責(zé)（見(jiàn)≤醫(yī)院管理資料匯編≥，上冊(cè)，P52~98；中冊(cè)，P44~111）（六）工作制度（見(jiàn)≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊(cè)，P44~111）（七）醫(yī)務(wù)人員檔案（證書）（八）科室排班表二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理：（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度（見(jiàn)≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊(cè)，P14~43）（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫（見(jiàn)≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊(cè)，P14~108）（三）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總冊(cè)（四）醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果及反饋資料（五）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案主要醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（六）藥物不良反應(yīng)登記本三、醫(yī)療安全管理：（一）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及法規(guī)（見(jiàn)《醫(yī)療法律法規(guī)手冊(cè)》）（二）醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理（見(jiàn)《醫(yī)院管理資料匯編》，中冊(cè)）（三）XXX科醫(yī)療安全管理制度危急值報(bào)告制度及危急值記錄本XXX系統(tǒng)急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程XXX科醫(yī)療知情同意書醫(yī)患溝通技巧手冊(cè)（四）醫(yī)療投訴登記表（五）醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記表（六）醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本（七）醫(yī)療安全教育記錄本（八）科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄（見(jiàn)護(hù)理部分）四、醫(yī)院感染管理：（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范（見(jiàn)≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊(cè)，P112~203）（二）院感管理文件及檢查結(jié)果匯總冊(cè)（三）XXX科醫(yī)院感染管理文件XXX科院感管理小組組成及分工職責(zé)北京市XXX機(jī)清洗、消毒指南（試行）醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（四）科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)科室院感管理知識(shí)培訓(xùn)記錄抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表院感管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及整改措施（五）傳染病登記本（六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本（七）醫(yī)院感染病例登記本（八）輸血及不良反應(yīng)登記本（九）院感考試試卷匯總冊(cè)（見(jiàn)科室培訓(xùn)資料、課件盒）（十）醫(yī)院感染控制手冊(cè)五、科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理：（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目相關(guān)管理制度（二）科室新技術(shù)項(xiàng)目目錄（三）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)資料（四）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本（六）新技術(shù)不良反應(yīng)記錄本六、各種病例討論記錄：（一）危重病例搶救記錄本（二）疑難病例討論記錄本（三）會(huì)診記錄本（四）死亡病例記錄本七、科室培訓(xùn)教學(xué)及科研：（一）科室在職教育培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)人員學(xué)分登記表）（二）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（三）臨床教學(xué)管理制度（見(jiàn)《醫(yī)院管理資料匯編——教學(xué)與科研》，第一篇）（四）XXX科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)文件XXX科臨床實(shí)習(xí)大綱臨床教學(xué)計(jì)劃、要求、考核（五）醫(yī)療科研管理制度及科室項(xiàng)目資料（六）實(shí)習(xí)生教學(xué)管理文件夾八、科室管理：（一）院、科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制（二）科室管理文件匯編XXX科十二五規(guī)劃科室人員及變動(dòng)情況表及XXX科組織機(jī)構(gòu)示意圖 2011年XXX科工作總結(jié)及2011年科室發(fā)展計(jì)劃醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲細(xì)則臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案XXX科醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)講稿行風(fēng)建設(shè)目標(biāo)責(zé)任書公民道德建設(shè)實(shí)施綱要科室物品、藥品、器械管理制度（三）政治理論、黨風(fēng)廉政、行風(fēng)建設(shè)、精神文明記錄本（四）院領(lǐng)導(dǎo)行政及教學(xué)查房記錄本（含科室對(duì)院、醫(yī)務(wù)科報(bào)告及回復(fù)）（五）規(guī)范用語(yǔ)（六）病人滿意度調(diào)查情況（見(jiàn)護(hù)理部分）（七）工休座談會(huì)記錄本（見(jiàn)護(hù)理部分）（八）科室大型設(shè)備檔案管理，含保養(yǎng)維修記錄（見(jiàn)支氣管鏡室、肺功能室工作制度）九、醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)文件：（一）醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知（二）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療管理文件、通知（三）醫(yī)院工作及創(chuàng)“三甲”簡(jiǎn)報(bào)（四）院刊十、技術(shù)水平：（一）技術(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表（二）一般?？萍夹g(shù)項(xiàng)目：病例登記表及病歷封面復(fù)印件十一、臨床教學(xué)實(shí)習(xí)記錄：（一）實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書寫考核記錄表（二）胸部檢查考核記錄表（三）胸膜腔穿刺術(shù)考核記錄表（四）XXX科臨床實(shí)習(xí)小講座記錄表（五）XXX科臨床實(shí)習(xí)小講座課件十二、抗菌藥物管理：（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（二）抗感染藥物臨床應(yīng)用指南（王辰主編）（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范（四）抗菌藥物合理使用記錄本XXX科抗菌藥物合理使用管理小組抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度 2011年抗菌藥物分級(jí)管理建議保留的50個(gè)品種（征求意見(jiàn)稿）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕107號(hào)）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施（院發(fā)〔2009〕31號(hào)）（五）抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十三、科室培訓(xùn)資料及課件（一）三基培訓(xùn)課件（二）三基培訓(xùn)記錄本（三）三基考核試卷匯總（四）三基考核試題庫(kù)（五）院感考核試卷匯總第四篇：二甲醫(yī)院評(píng)審資料之醫(yī)務(wù)科工作目錄、多發(fā)病的診療工作與兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能能力，可提供24小時(shí)急危癥診療服務(wù)有相關(guān)功能任務(wù)開(kāi)展的科室、人員與管理體系（1）科室（2）人員（3）管理體系能夠24小時(shí)提供危急重癥診療服務(wù)，必設(shè)急診內(nèi)、外科（1）24小時(shí)提供急癥服務(wù)（2）必須設(shè)有內(nèi)、外科、二級(jí)診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)、診療技術(shù)能力及醫(yī)技科室設(shè)臵達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)臨床一、二級(jí)診療科目設(shè)臵與醫(yī)技科室設(shè)臵達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1）檢查臨床一、二級(jí)診療科目設(shè)臵（2）醫(yī)技科室設(shè)臵必須達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)人員梯隊(duì)配臵與診療技術(shù)能力達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1）人員梯隊(duì)配臵必須達(dá)到二級(jí)水平（2）臨床科室人員診療技術(shù)能力必須達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 、培訓(xùn)、協(xié)作等任務(wù)并開(kāi)展受援工作將對(duì)口支援任務(wù)納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，有專人負(fù)責(zé)（1）納入院長(zhǎng)目標(biāo)計(jì)劃（2）相關(guān)實(shí)施方案（3）專人負(fù)責(zé)對(duì)政府安排的人才培訓(xùn)等指令性任務(wù)，有相關(guān)制度、培訓(xùn)方案和具體保障措施（1）相關(guān)制度（2）培訓(xùn)方案（3）保障措施至少與1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的協(xié)作機(jī)制，形成分級(jí)醫(yī)療接受三甲醫(yī)院對(duì)口支援工作，利用受援進(jìn)一步提高管理與服務(wù)能力，制定長(zhǎng)期受援計(jì)劃并組織落實(shí) 有雙向轉(zhuǎn)診