【文章內(nèi)容簡介】 有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。74．6．8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。74．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。74．6．8．3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）7重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)治療、疼痛治療、藥事和藥物使用、臨床檢驗、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、介入診療、血液凈化、臨床營養(yǎng)、醫(yī)用氧艙、放射治療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進。7醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進。80、病歷（案）管理與持續(xù)改進。86．1．2．1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★）86．1．3．1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）86．2．5．1 建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。86．4．2．2 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。6．4．5．1 建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。第三篇：二甲醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科準備材料目錄醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科準備材料目錄一、依法執(zhí)業(yè)管理：（一）衛(wèi)生法律法規(guī)（見≤醫(yī)院管理手冊≥上冊，P105~152）（二）臨床診療指南——XXX病學(xué)分冊，人衛(wèi)版，2009年（三）臨床技術(shù)操作規(guī)范——XXX病學(xué)分冊，軍醫(yī)版，2008年（四）XXX科臨床診療資料XXX科前五位單病種診療常規(guī)XXX系統(tǒng)疾病診療及護理規(guī)范XXX科臨床路徑（衛(wèi)生部2009年版）（五）各級人員崗位職責（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，上冊，P52~98；中冊，P44~111）（六）工作制度（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P44~111）（七）醫(yī)務(wù)人員檔案（證書）（八）科室排班表二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理：（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P14~43）（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P14~108）（三）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總冊（四）醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果及反饋資料（五）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案主要醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（六）藥物不良反應(yīng)登記本三、醫(yī)療安全管理：（一）醫(yī)療事故處理條例及法規(guī)（見《醫(yī)療法律法規(guī)手冊》）（二）醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理（見《醫(yī)院管理資料匯編》，中冊）（三）XXX科醫(yī)療安全管理制度危急值報告制度及危急值記錄本XXX系統(tǒng)急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程XXX科醫(yī)療知情同意書醫(yī)患溝通技巧手冊（四）醫(yī)療投訴登記表（五）醫(yī)療差錯、事故登記表（六）醫(yī)療安全管理小組活動記錄本（七）醫(yī)療安全教育記錄本（八）科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄（見護理部分）四、醫(yī)院感染管理：（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P112~203）（二）院感管理文件及檢查結(jié)果匯總冊（三）XXX科醫(yī)院感染管理文件XXX科院感管理小組組成及分工職責北京市XXX機清洗、消毒指南（試行）醫(yī)院感染控制標準操作規(guī)程（四）科室醫(yī)院感染管理手冊科室院感管理知識培訓(xùn)記錄抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表院感管理質(zhì)量考核標準及整改措施（五）傳染病登記本（六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本（七）醫(yī)院感染病例登記本（八）輸血及不良反應(yīng)登記本（九）院感考試試卷匯總冊（見科室培訓(xùn)資料、課件盒）（十）醫(yī)院感染控制手冊五、科室醫(yī)療技術(shù)準入管理：（一）新技術(shù)、新項目相關(guān)管理制度（二）科室新技術(shù)項目目錄（三）臨床新技術(shù)、新項目申報資料（四）臨床新技術(shù)、新項目管理資料（五）新技術(shù)、新項目工作記錄本（六）新技術(shù)不良反應(yīng)記錄本六、各種病例討論記錄：（一）危重病例搶救記錄本（二）疑難病例討論記錄本（三）會診記錄本（四）死亡病例記錄本七、科室培訓(xùn)教學(xué)及科研：（一）科室在職教育培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)人員學(xué)分登記表）（二）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（三）臨床教學(xué)管理制度（見《醫(yī)院管理資料匯編——教學(xué)與科研》，第一篇）（四）XXX科臨床實習(xí)教學(xué)文件XXX科臨床實習(xí)大綱臨床教學(xué)計劃、要求、考核（五）醫(yī)療科研管理制度及科室項目資料（六）實習(xí)生教學(xué)管理文件夾八、科室管理：（一）院、科兩級目標責任制（二）科室管理文件匯編XXX科十二五規(guī)劃科室人員及變動情況表及XXX科組織機構(gòu)示意圖 2011年XXX科工作總結(jié)及2011年科室發(fā)展計劃醫(yī)德醫(yī)風獎懲細則臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風考評制度實施方案XXX科醫(yī)德醫(yī)風培訓(xùn)講稿行風建設(shè)目標責任書公民道德建設(shè)實施綱要科室物品、藥品、器械管理制度（三）政治理論、黨風廉政、行風建設(shè)、精神文明記錄本（四）院領(lǐng)導(dǎo)行政及教學(xué)查房記錄本（含科室對院、醫(yī)務(wù)科報告及回復(fù)）（五）規(guī)范用語（六）病人滿意度調(diào)查情況（見護理部分）（七）工休座談會記錄本（見護理部分）（八）科室大型設(shè)備檔案管理，含保養(yǎng)維修記錄（見支氣管鏡室、肺功能室工作制度）九、醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)文件：（一）醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知（二）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療管理文件、通知（三）醫(yī)院工作及創(chuàng)“三甲”簡報（四）院刊十、技術(shù)水平：（一）技術(shù)項目完成情況匯總表（二）一般?？萍夹g(shù)項目：病例登記表及病歷封面復(fù)印件十一、臨床教學(xué)實習(xí)記錄：（一）實習(xí)醫(yī)生病歷書寫考核記錄表（二）胸部檢查考核記錄表（三）胸膜腔穿刺術(shù)考核記錄表（四）XXX科臨床實習(xí)小講座記錄表（五）XXX科臨床實習(xí)小講座課件十二、抗菌藥物管理：（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（二）抗感染藥物臨床應(yīng)用指南（王辰主編）（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范（四）抗菌藥物合理使用記錄本XXX科抗菌藥物合理使用管理小組抗菌藥物合理使用管理小組工作職責XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度 2011年抗菌藥物分級管理建議保留的50個品種（征求意見稿）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）關(guān)于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕107號）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施（院發(fā)〔2009〕31號）（五）抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十三、科室培訓(xùn)資料及課件（一）三基培訓(xùn)課件（二）三基培訓(xùn)記錄本（三）三基考核試卷匯總（四）三基考核試題庫（五）院感考核試卷匯總第四篇：二甲醫(yī)院評審資料之醫(yī)務(wù)科工作目錄、多發(fā)病的診療工作與兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能能力，可提供24小時急危癥診療服務(wù)有相關(guān)功能任務(wù)開展的科室、人員與管理體系（1）科室（2）人員（3）管理體系能夠24小時提供危急重癥診療服務(wù)，必設(shè)急診內(nèi)、外科（1）24小時提供急癥服務(wù)（2）必須設(shè)有內(nèi)、外科、二級診療科目設(shè)臵、人員梯隊、診療技術(shù)能力及醫(yī)技科室設(shè)臵達到二級標準臨床一、二級診療科目設(shè)臵與醫(yī)技科室設(shè)臵達到二級標準（1）檢查臨床一、二級診療科目設(shè)臵（2）醫(yī)技科室設(shè)臵必須達到二級標準人員梯隊配臵與診療技術(shù)能力達到二級標準（1）人員梯隊配臵必須達到二級水平（2）臨床科室人員診療技術(shù)能力必須達到二級標準 、培訓(xùn)、協(xié)作等任務(wù)并開展受援工作將對口支援任務(wù)納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，有專人負責（1）納入院長目標計劃（2）相關(guān)實施方案（3）專人負責對政府安排的人才培訓(xùn)等指令性任務(wù)，有相關(guān)制度、培訓(xùn)方案和具體保障措施（1）相關(guān)制度（2）培訓(xùn)方案（3）保障措施至少與1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立長期穩(wěn)定的協(xié)作機制，形成分級醫(yī)療接受三甲醫(yī)院對口支援工作，利用受援進一步提高管理與服務(wù)能力，制定長期受援計劃并組織落實 有雙向轉(zhuǎn)診