【文章內(nèi)容簡介】 證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術(shù)人員 16 有制劑質(zhì)量改進措施和召回制度，有原始記錄。 16 根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜 脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進行改善，有管理制度、有措施。 16 有藥品召回管理制度與處 置 流程。 16 有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關(guān)制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。 16 有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。 16 有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制 度與程序。 16 發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。 16 .有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。 170、 建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。 17 有措施保證分級管理制度的落實。 17 有制度與程序嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。 17 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。 17 藥師抗菌藥 物調(diào)劑資格管理制度與程序。 17 有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。 17 有根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，至少配設(shè) 1 名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責。 17 有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準則。 17 開展安全制度與流程管理培訓，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。 17 建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。 180、 建立化學危險品的管理制度。 18 檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。 18 嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。 18 制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。 18 檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。 18 建立檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，每年 1～ 2次，共同改進檢驗工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。 18 有試劑與校準品管理的相關(guān) 制度。 18 有 試劑及校準品 使用登記制度。 18 病理科 /室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴格的消毒及核查制度。 18 有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。 190、 有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機構(gòu)回收處理，嚴禁隨意傾倒入下水道。 19 有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。 19 有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。 19 有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。 19 有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序 ： （ 1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。（ 2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（ 3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（ 4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、 特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測。 19 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。 19 對細胞學篩查與細胞學診斷有相關(guān)的制度與流程：（ 1）核對申請單與涂片是否相符。（ 2）細胞病理診斷報告在 2 個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（ 3）細胞學篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（ 4）細胞病理學診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。 19 有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。 19 有院際或遠程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知 曉 。 19 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。 200、 有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。 20 有醫(yī)療廢物、危險化學品和生物安全管理制度。 20 有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。 20 有開展質(zhì)量與安全管理培訓教育的相關(guān)制度與程序。 20 相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。 20 標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標本和申請單交接等相關(guān)制度。 20 原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內(nèi)（如 24小時）補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報 告。 20 有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。 20 有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準確。（可選） 20 有制度保證免疫組織化學染色操作的規(guī)范和準確。 2 病理實驗室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。 21 建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。 21 根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責和技術(shù)操 作規(guī)范進行完善和修訂。 21 影像 科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。 21 有重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度。 21 有放射安全管理相關(guān)制度與落實措施。 21 有醫(yī)學影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施。 21 有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。 21 依據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu) 臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。 21 有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。 2 有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（ 1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（ 2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（ 3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（ 4）有采集血標本的流程。 22 輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關(guān)制度 。 22 有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準。 22 有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。 22 輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。 22 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。 22 有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文 檔有安全備份） 22 醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度 。 22 有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。 22 開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。 2 有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。 23 當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。 23 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓與教育后考核的記錄。 23 有輸血相容性檢測的管理制度與程序。 23 有相容性檢測實驗質(zhì)量管理制度與程序。 23 有上述組織 （醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)院感染管理組織） 的工作制度與職責。 23 有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督