【文章內(nèi)容簡介】 慢，如果15分鐘后受血者無不良反應(yīng)，可酌情調(diào)整輸注速度，搶救病人根據(jù)病情需要調(diào)整輸血速度。6．輸血的時間限制：全血或紅細(xì)胞要求在離開2～6℃的貯存溫度后30分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血要求4小時內(nèi)輸注完畢(如室溫溫度過高，則應(yīng)適當(dāng)縮短時間)，一袋血4小時內(nèi)未輸注完畢應(yīng)廢棄；血小板收到后盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入，每袋血小板應(yīng)在20分鐘內(nèi)輸注完畢；新鮮冰凍血漿及冷沉淀融化后應(yīng)盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入，對成年患者來說，200ml新鮮冰凍血漿應(yīng)在20分鐘內(nèi)輸完，一個單位的冷沉淀應(yīng)在10分鐘內(nèi)輸完。七、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)受血者有無輸血不良反應(yīng)：輸血期間和輸血后，必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者，以便及時察覺可疑的不良反應(yīng)，并及時填寫輸血反應(yīng)回報單，連同血袋一并送檢驗科保存。八．輸血不良反應(yīng)的處理：發(fā)現(xiàn)可疑的輸血不良反應(yīng)時，醫(yī)務(wù)人員必須立即報告主管醫(yī)生及檢驗科，按規(guī)定對可疑的不良反應(yīng)迅速調(diào)查和治療處理，并及時填寫輸血不良反應(yīng)調(diào)查處理記錄表后送檢驗科保存。如果懷疑輸血不良反應(yīng)與采供血機(jī)構(gòu)有關(guān)，必須書面報告采供血機(jī)構(gòu)。嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)還必須報告上級衛(wèi)生行政部門。檢驗科應(yīng)每月統(tǒng)計輸血不良反應(yīng)資料并上報醫(yī)務(wù)科。輸血不良反應(yīng)的處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和檢驗科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄；疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：(1)核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；(2)核對受血者及供血者ABO血型、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、RhD血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；(4)立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；(5)盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；(6)必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。(7)一旦發(fā)現(xiàn)因血型不合引起的急性溶血性輸血反應(yīng)，應(yīng)由臨床醫(yī)師為主積極治療，治療原則如下：1)迅速補(bǔ)充血容量；2)應(yīng)用速效利尿劑；3)應(yīng)用多巴胺；4)堿化尿液；5)腎上腺皮質(zhì)激素及大劑量免疫球蛋白；6)必要時施行換血療法；7)有急性腎功能衰竭應(yīng)進(jìn)行透析治療；8)DIC的防治。懷疑血液細(xì)菌污染引起的輸血不良反應(yīng)還應(yīng)按以下程序處理：（1)觀察血袋剩余血的物理性狀：如有無混濁、膜狀物、絮狀物、氣泡、溶血、紅細(xì)胞變成暗紫色、血凝塊等，有上述情況之一均提示有細(xì)菌污染的可能；（2)取血袋剩余血直接作涂片或離心后涂片鏡檢，找污染細(xì)菌；（3)取血袋剩余血和患者血液，在4℃、22℃、37℃條件下作需氧菌和厭氧菌細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)須在無菌條件下進(jìn)行；（4)外周血白細(xì)胞計數(shù)：如中性粒細(xì)胞與輸血前相比明顯增多，對診斷有幫助；（5)治療原則如下：盡早聯(lián)合使用大劑量、強(qiáng)效、廣譜抗生素；加強(qiáng)支持療法；及時采取抗休克、防治DIC與急性腎功能衰竭措施。九、血袋回收與處理：臨床用血科室必須將輸血后血袋統(tǒng)一登記回收，并按院感要求包裹封貼標(biāo)識后由專人送檢驗科于26℃下保存24小時，如無輸血不良反應(yīng)，按醫(yī)院醫(yī)療垃圾廢物處理。十、退血：血液領(lǐng)出后，原則上不得退回。十一、醫(yī)院臨床用血科室應(yīng)積極配合采供血機(jī)構(gòu)做好動員輸血患者家屬互助獻(xiàn)血工作，由檢驗科負(fù)責(zé)互助獻(xiàn)血的協(xié)調(diào)與登記工作。 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度為貫徹實施衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)和2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案，進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，特制定《龍南縣人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則》(以下簡稱《實施細(xì)則》)。一、合理使用抗菌藥物的基本原則（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則使用抗菌藥物之前，首先應(yīng)盡可能明確診斷再選用藥物；臨床醫(yī)生應(yīng)以細(xì)菌學(xué)診斷為依據(jù)，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實驗，使所選各類抗菌藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應(yīng)；臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的抗菌活性、藥物動力學(xué)特性，適應(yīng)癥和不良反應(yīng)；病情危急需在藥敏實驗前用藥者，可先根據(jù)臨床診斷進(jìn)行經(jīng)驗治療，待獲知藥敏實驗結(jié)果后再依據(jù)治療效果及藥敏實驗結(jié)果，綜合考慮是否調(diào)整用藥，制定個體化的綜合給藥方案；抗菌藥物的調(diào)整：一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，可根據(jù)臨床療效或病原菌檢測結(jié)果，決定是否需要調(diào)整所用抗菌藥物。療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥：（1）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。（5）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。抗菌藥物應(yīng)盡量避免皮膚和粘膜局部用藥，以防耐藥產(chǎn)生。若全身用藥在局部感染灶難以達(dá)到有效濃度時，可考慮局部應(yīng)用。一般不用抗菌藥物霧化吸入作為氣道預(yù)防給藥。對病情復(fù)雜的難治性感染，組織有關(guān)專業(yè)人員會診，制定給藥方案，以提高治療效果。加強(qiáng)抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測，認(rèn)真執(zhí)行藥物不良反應(yīng)報告制度，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時、妥善處理。（二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥（1）預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時必須目的明確，針對性強(qiáng)，選用對微生物影響小的窄譜抗菌藥物；已確診的病毒感染未合并細(xì)菌感染者不用抗菌藥物；只能針對某一種或兩種最可能的細(xì)菌進(jìn)行預(yù)防用藥，不能無目的的應(yīng)用多種藥物預(yù)防多種感染；（2）盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行膀胱沖洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科的局部用藥。（3）通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。外科手術(shù)預(yù)防用藥（1）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（2）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。其原則：①廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋手術(shù)部位大多數(shù)病原菌。②殺菌劑劑量要足夠。③根據(jù)藥物半衰期決定用藥次數(shù)。④宜靜脈給藥，一般用β內(nèi)酰胺類抗生素。⑤清潔手術(shù)（分甲、乙兩類）：A：清潔手術(shù)（分甲、乙兩類）：甲類：如乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張、疝修補(bǔ)等一般中小清潔手術(shù)，原則上不用抗菌藥物。介入治療術(shù)參照此類處理。乙類：如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入物的大型清潔手術(shù)，以第一線抗菌藥物為主，總預(yù)防用藥時間不超24小時。在糖尿病或免疫功能低下等情況下的介入治療可參照此類用藥。僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長(大于3小時)、出血量多（大于1500ml）；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡（大于70歲）、糖尿病、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良者或免疫缺陷者等高危人群。B：清潔但易受污染的手術(shù)：如胃、腸、肺、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、口腔頜面外科等手術(shù)及開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當(dāng)日使用抗菌藥物，必要時可延長至術(shù)后48小時。如經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，可用至術(shù)后2～3天。C：污染手術(shù)：如膿瘍切開引流、化膿性膽管炎、骨髓炎、腸穿孔、腹膜炎等術(shù)前已明確感染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療性使用抗菌藥物原則用藥。D：外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物，且于術(shù)前23天開始服用腸道制菌藥物，減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時。手術(shù)時間較短(2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。[注]嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。（三）臨床特殊情況下抗菌藥物應(yīng)用的注意事項腎功能不全患者應(yīng)用抗菌藥物注意（1）選擇藥物和設(shè)計給藥方案時，必須考慮：藥物的腎毒性、患者腎功能損害程度及對藥物動力學(xué)的影響。如正在進(jìn)行血液或腹膜透析治療時，應(yīng)估測對藥物清除率的影響。（2）根據(jù)腎功能不全程度應(yīng)調(diào)整藥物給藥劑量及給藥時間。肝功能不全應(yīng)用抗菌藥物注意：在選用抗菌藥物時應(yīng)考慮藥物對肝臟毒性反應(yīng)及肝功能減退對藥代動力學(xué)的影響，避免使用肝毒性明顯的藥物。新生兒患者應(yīng)用抗菌藥物注意：一般應(yīng)選用青霉素類、頭孢菌素類等β—內(nèi)酰胺類抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺藥等抗菌藥物，避免應(yīng)用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，確有應(yīng)用指征時，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥，不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。禁止使用四環(huán)素類、喹諾酮類藥物。新生兒不宜肌肉注射。小兒患者抗菌藥物應(yīng)用注意：避免應(yīng)用氨基糖苷類藥物，確有應(yīng)用指征時，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。8歲以下兒童不用四環(huán)素類藥物，18歲以下未成年人避免使用喹諾酮類藥物。妊娠婦女應(yīng)用抗菌藥物注意：必須考慮藥物對胎兒的影響及妊娠期婦女藥代動力學(xué)的改變，避免不必要的用藥。在必須用藥時，應(yīng)選擇風(fēng)險/效果之比最小的藥物，并告知患者藥物對繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險。哺乳婦女應(yīng)用抗菌藥物注意：必須使用抗菌藥物時，應(yīng)盡可能選擇在乳汁中濃度低、安全性高的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類。并按藥代動力學(xué)原理調(diào)整給藥與哺乳時間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，使嬰兒從乳汁中攝取的藥物降至最低。老年患者應(yīng)用抗菌藥物注意：老年人因組織器官生理功能減退，藥代動力學(xué)過程有明顯變化，特別是由于腎功能減退而致藥物血濃度增加，不良反應(yīng)也增加，應(yīng)盡量使用不良反應(yīng)小的藥物，并依據(jù)腎功能調(diào)整劑量和用藥方案，以達(dá)到安全、有效的目的。二、抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理（一）抗菌藥物分級管理原則一般感染患者應(yīng)首選一線抗菌藥物治療。對嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對二線或三線抗菌藥物敏感的患者，可使用二線或二線以上藥物治療。根據(jù)病情需用二線藥物治療時，應(yīng)有藥敏結(jié)果作依據(jù)。若無藥敏依據(jù)，應(yīng)由具有中級以上職稱的醫(yī)師在相關(guān)醫(yī)療文書記錄中簽名，無中級及以上職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名，或有感染等相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會診記錄。根據(jù)病情需用三線藥物治療時，應(yīng)有致病菌只對三線抗菌藥物敏感的藥敏報告，若無藥敏報告，應(yīng)由具有高級職稱的醫(yī)師或科室主任在相關(guān)醫(yī)療文書記錄中簽名或有感染專科醫(yī)師、臨床藥師會診記錄，或有全院疑難病例討論意見。根據(jù)致