【文章內(nèi)容簡介】 提整改建議。（10）調(diào)查訪談至少3名護士。／模擬3個接受輸血治療患者的護理過程。，包括執(zhí)行雙人查對 5 簽名；規(guī)范操作與觀察；以及輸血反應(yīng)報告、處理等的規(guī)定與流程。（11）實地訪視至少3個護理單元；抽查考核2名護理人員相關(guān)儀器設(shè)備和藥品使用操作。、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。（12）抽查考核觀摩／模擬護理人員輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器的操作至少各1例。對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。(13)。、教育與促進工作。、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護士使用。護士知曉主要內(nèi)容。通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。（14）?！恫v書寫基本規(guī)范》。（15）。、病例討論制度。、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。四．護理安全管理（1）。（2）調(diào)查訪談護理質(zhì)量管理專職人員。，有考核記錄。（3）。、病區(qū)至少共3個護理單元。3。實地訪視不良事件報告單。（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。（不良）事件的教育和培訓。（不良）事件。（4）實地訪視醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)。（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（5）實地訪視門急診和病區(qū)至少共3個護理單元。護理部有“不良事件案例成因分析”報告。（6）。、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。（7）?！芭R床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。（8）—至少3個病區(qū)護理單元。（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。（9）調(diào)查訪談不同護理單元不同層級3名護士。，銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。五．特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（一）手術(shù)室（1）。，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。（2）調(diào)查訪談至少3名手術(shù)室護士（其中至少1名新入職）。相關(guān)護士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責。（3）。有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。（4）抽查考核至少2名手術(shù)室護士。、有演練記錄。（5）。，使用者知其含義。，每2小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。（手術(shù)間清潔消毒制度）。（6）調(diào)查訪談—至少3名手術(shù)室護士護士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求（二）供應(yīng)室（1）—消毒供應(yīng)中心護士長、護士、滅菌員、物品包裝、取送個人?！t(yī)院消毒供應(yīng)中心?！殬I(yè)防護。—職業(yè)防護。實際屏障。緩沖間。／室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護用品。，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清潔物品有清潔物品通道。（2）調(diào)查訪談—CSSD護士長及不同崗位3名工作人員；解釋—消毒供應(yīng)集中管理 、人力資源配備及護士長資質(zhì)材料。（3）個案追蹤—至少3個護理單元（其中手術(shù)、導(dǎo)管、內(nèi)鏡、透析及至少1個省級以上臨床重點?？票夭?。，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3．開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓，確保滿足崗位需求。、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理。（3）名詞解釋—可追溯。（對影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進行記錄，保存?zhèn)洳?，實現(xiàn)可追蹤。）清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（4）調(diào)查訪談CSSD護士長及不同崗位3名工作人員工作制度與規(guī)范中有關(guān)CSSD工作人員在職繼續(xù)教育與崗位培訓計劃與執(zhí)行文件。（體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點）（5）抽查考核—至少2名消毒供應(yīng)中心工作人員（至少包括1名護士）。，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。（三）新生兒室（1）調(diào)查訪談—至少2名新生兒室護理人員、崗位職責，護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。，突出?？菩?，對應(yīng)急預(yù)案有培訓。、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。（2）抽查考試新生兒室1名護理人員，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力有考核記錄。、崗位職責和護理常規(guī)及時修訂。（3）實地訪視新生兒室，考核合格。1名護士負責≤6名普通患者≤3名重癥患者。，考核合格。（4）抽查考試觀摩/模擬1例新生兒護理與安全管理。（5）抽查考試—至少2名新生兒室護理人員洗手操作。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓 患者安全一．確立查對制度，識別患者身份。（1）：門診掛號、收費、診室、檢驗、放射、超聲、藥房和3個住院單元，查看檢查單、治療卡、給藥卡及病歷資料等。：使用有效就醫(yī)標識憑證或號碼查詢就醫(yī)信息。對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。（2）實地訪視：3個住院單元10份住院病歷。對就診患者住院病歷施行統(tǒng)一標識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份號碼等。（3）：訪談急診、分娩室、手術(shù)室、新生兒及ICU等科室的5名醫(yī)護人員（特別是對有意識不清、有語言交流障礙的產(chǎn)婦或?qū)π律鷥喝绾巫R別其身份）：急診、分娩室、手術(shù)室、新生兒及ICU條碼使用條碼。，在重點部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。（4）：隨機訪視至少3個相關(guān)部門和住院單元。（或家屬）（或患者家屬）【詢問人員實施操作時是否讓你陳述患者的名字】。：2例標本采集核對過程。有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。（5）醫(yī)護人員及配餐【詢問相關(guān)操作，如訂、送餐過程】 ：隨機訪視至少3個住院單元。：相關(guān)人員識別患者身份操作。至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。（6）:隨機訪視至少5個相關(guān)部門和住院單元。：預(yù)設(shè)問題調(diào)查訪談相關(guān)人員。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責。（7）：隨機訪視至少3個相關(guān)部門和住院單元。：追蹤至少3個病例在治療、檢查等過程中的查對制度執(zhí)行。有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。（8）個案追蹤：隨機追蹤5份轉(zhuǎn)科住院病例（其中需包括急診、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房和新生兒室與病房之間轉(zhuǎn)診病例）。患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒之間的轉(zhuǎn)接。（9）：急診、分娩、新生兒、ICU和手術(shù)室，實地查看或抽查患者轉(zhuǎn)交接記錄、流程。：急診室、產(chǎn)科、新生兒、手術(shù)室和ICU等部門的醫(yī)務(wù)人員。：隨機追蹤重點患者（如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、10 意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者等），無法進行身份識別的患者和對無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名患者病歷各3份。，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交流流程有明確的制度規(guī)定。(10)實地訪視：隨機訪視住院單元，尤其收拾有無名患者的科室、小兒外科、神經(jīng)內(nèi)科等存在語言交流障礙病房的護士對該類病人的身份標識方法與核對流程。調(diào)查訪談：隨機訪談至少3名醫(yī)護人員對無法進行身份識別的患者和無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患