【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 改措施與持續(xù)改進(jìn)。（精文辦）12．7．4．1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及的專門培訓(xùn)，有記錄。有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。13．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。13．2．3．1有危急值報(bào)告制度與處置流程。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。13．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。13．3．2．1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。13．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。13．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立并更新“危急值”管理制度與工作流程。職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。23．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）23．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）并建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫，有培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23．9．2．1建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制，激勵(lì)措施有效執(zhí)行。23．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。23．10．1 針對(duì)患者疾病診療，患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理。尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施，有持續(xù)改進(jìn)。24．1．1．2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制訂并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估。定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。24．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。24．1．2．2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)會(huì)議記錄。24．2．1．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。4．2．1．2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。34．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。34．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，有主管職能部門監(jiān)管。院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。34．2．2．3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。34．2．3．1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。34．2．4．1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。34．2．4．2落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)，有培訓(xùn)，有考核，主管部門對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。34．2．4．3開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)，有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。有對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。34．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。34．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。4．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。4444．5．1．1有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等，并有培訓(xùn)。44．5．2．1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)，有培訓(xùn)，主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”。44．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。44．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。44．5．2．4（6）規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。44．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理，主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。44．5．2．8對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計(jì)劃/方案?？剖裔t(yī)師分級(jí)管理，職責(zé)明確，診療規(guī)范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。2．有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。54．5．4．1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期