【正文】 堅(jiān)信院興我榮，院衰我恥。平時(shí)還要執(zhí)行核心制度，落實(shí)好醫(yī)院、本科的各項(xiàng)流程。我們反復(fù)學(xué)習(xí)二甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對(duì)照—整改—再對(duì)照—再整改?！皠?chuàng)二甲”雖然給每個(gè)職工增加了無(wú)法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。面對(duì)紛繁復(fù)雜的事務(wù)，如何合理安排工作，既要保證日常工作的安全運(yùn)行，又要如期保質(zhì)保量做好檢查前準(zhǔn)備工作，這對(duì)于我們是一次嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。新技術(shù)新業(yè)務(wù)建檔率達(dá)100%（1）建檔率開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)符合倫理道德規(guī)范（1）醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)科研過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行受試者知情同意制（1）開(kāi)展過(guò)程、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制有手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的管理規(guī)定及分級(jí)授權(quán)（1）管理規(guī)定（2）授權(quán)人員有定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)（1）評(píng)價(jià)內(nèi)容 醫(yī)院建立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)臨床路徑工作的開(kāi)展（1）領(lǐng)導(dǎo)小組各級(jí)人員責(zé)職明確，對(duì)部門(mén)與人員實(shí)施“目標(biāo)責(zé)任制”（1）人員責(zé)職醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)路徑實(shí)施過(guò)程以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院臨床路徑文件（1）臨床路徑文件有明確的臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件制定、試行、修訂與批準(zhǔn)程序（1）相關(guān)程序患者進(jìn)入路徑前應(yīng)知情同意（1）知情同意書(shū)實(shí)施記錄定期對(duì)進(jìn)入路徑患者的平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等統(tǒng)計(jì)分析（1）相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容有以針對(duì)路徑實(shí)施情況的分析和改進(jìn)措施（1）分析內(nèi)容（2）改進(jìn)措施、總結(jié)、分析、整改醫(yī)院定期開(kāi)展影響臨床路徑實(shí)施的因素分析（1）分析內(nèi)容有完善和改進(jìn)臨床路徑的方案和具體措施（1）實(shí)施方案（2）具體措施對(duì)進(jìn)入路徑的患者和實(shí)施路徑的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，完善改進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（1）相關(guān)人員（2）滿意度調(diào)查內(nèi)容（3）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控路徑應(yīng)用與變異醫(yī)院定期與不定期對(duì)路徑的依從性進(jìn)行分析，對(duì)進(jìn)入路徑病種的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估（1）依從性分析（2）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析定期對(duì)臨床路徑入組病人的變異情況進(jìn)行分析（1）變異情況分析。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，有責(zé)任追究制度（1）首診負(fù)責(zé)制（2）責(zé)任追究制三、患者安全目標(biāo)有圍手術(shù)期管理制度與可執(zhí)行的工作流程（1）圍手術(shù)期管理制度（2）工作流程術(shù)前檢查與評(píng)估工作手術(shù)醫(yī)師均知曉，對(duì)其定期或不定期考核，并監(jiān)督執(zhí)行情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與可執(zhí)行的工作流程有切實(shí)可行的手術(shù)核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（1）手術(shù)核查制度（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實(shí)施麻醉，實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。（★）86．2．5．1 建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。7醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。74．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。74．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。74．6．6．2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。70、4．6．5．1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。64．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意。公開(kāi)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，并及時(shí)更新。應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。病歷書(shū)寫(xiě)為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。54．5．6．2對(duì)特定患者采用多種形式定期隨訪。54．5．5．1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診?？剖裔t(yī)師分級(jí)管理，職責(zé)明確，診療規(guī)范。44．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。44．5．1．1有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等，并有培訓(xùn)。34．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)，有培訓(xùn)，有考核，主管部門(mén)對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。34．2．4．1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。34．2．2．3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。34．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。24．1．2．2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)會(huì)議記錄。定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。職能部門(mén)對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施，有持續(xù)改進(jìn)。23．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。23．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。1，職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。13．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。13．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（精文辦）12．7．4．1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及的專門(mén)培訓(xùn)，有記錄。2．6．3．1對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書(shū)面知情同意手續(xù)。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。有科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。C:。（麻醉科內(nèi)培訓(xùn)考核） 有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。（麻醉科） 開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。（麻醉醫(yī)師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)）（麻醉科） 全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。 麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。相關(guān)崗位人員（外科醫(yī)務(wù)人員）培訓(xùn)《患者病情評(píng)估制度》《術(shù)前討論制度》。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。C:，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。 醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握 1～2 項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。(十大目標(biāo))（培訓(xùn)考核記錄） 開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。（★）醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)記錄 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度?！綛】、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。（急診科） 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能?！綜】，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄?！綜】，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核?！綜】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)?！綛】有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。培訓(xùn)考核記錄（急診醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士資質(zhì)培訓(xùn)）（急診科） 加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者?！綜】 ，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。（急診科） 院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。核心制度培訓(xùn)。（三基培訓(xùn)考核） 落實(shí)患者安全目標(biāo)。其中包括患者安全典型案例的分析。 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。有記錄。C:。并有反饋。手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)《手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序》 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 在患者手術(shù)前履行知情同意。 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄。C： ，考核合格。【B】對(duì)麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核?！綜】，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。C：、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實(shí)。實(shí)行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度。有調(diào)研、有具體實(shí)施措施