【正文】 1護(hù)士主動(dòng)報(bào)告不良事件實(shí)行（激勵(lì)）機(jī)制。修訂后的制度、文件有（試行）—（修改）—（批準(zhǔn)）—（培訓(xùn)）—執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識(shí)。護(hù)理質(zhì)量實(shí)行（護(hù)理部）、（病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)）二級(jí)控制和管理。護(hù)士的很多工作都是緊緊圍繞醫(yī)囑執(zhí)行的，所以，護(hù)理工作的有效開展，跟臨床醫(yī)生的有效配合是密不可分的。中醫(yī)人才匱乏，阻礙了中醫(yī)護(hù)理工作的開展。將護(hù)士站前移至病房，有原來的病人呼叫轉(zhuǎn)變作為主動(dòng)巡視服務(wù)，大大提高了工作效率，實(shí)行以來取得了良好的效果，護(hù)士的工作連貫、順暢，病人的治療及時(shí)、安全。二、落實(shí)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”，保證護(hù)理質(zhì)量深入推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。夯實(shí)中醫(yī)理論基礎(chǔ)知識(shí)，提高中醫(yī)護(hù)理操作水平。為產(chǎn)婦免費(fèi)提供一碗藥膳，幫助產(chǎn)婦補(bǔ)充氣血。（三）、醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。（二）、有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。（一）、根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。三、對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)?！?0件二、有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作”(一)、有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。防范與減少患者壓瘡發(fā)生一、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評(píng)一、評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸鲃?dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（一）、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。臨床“危急值”報(bào)告制度一、有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。、具備識(shí)別技能。并遵循。附錄一加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全一、高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。（四）、對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，有監(jiān)測(cè)記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護(hù)理措施。新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)。突出?？菩?，對(duì)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)。（（詳見后附錄二））。、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理。（二）、實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。二、有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1。（二）、建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)一、有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。“不良事件案例成因分析”報(bào)告。（不良）事件的教育和培訓(xùn)。，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。、病例討論制度?！恫v書寫基本規(guī)范》。按照本細(xì)則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。（一）、為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。九、保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（一）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。、評(píng)估制度與處置流程。工作流程及應(yīng)急預(yù)案。（一）、護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。（一）、實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施?！蹲o(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)一、根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。（二）、落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護(hù)理人才。五、有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。（6）NICU、～:1。（2）:1。，有執(zhí)行方案。，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。（五）、護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。有各級(jí)護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。（一）、有護(hù)士管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。、本崗位的職責(zé)要求?！蹲o(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。二、執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。崗位職責(zé)明確。2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 1．科室規(guī)定病種臨床路徑2． ：一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科 兒科 院級(jí)第二篇：二甲醫(yī)院評(píng)審二甲醫(yī)院評(píng)審臨床科室必備資料目錄（醫(yī)院下發(fā)）（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科） ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨(dú)排班）：統(tǒng)一購買、印刷？ ：統(tǒng)一購買、印刷？：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。護(hù)理部 護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院級(jí) 有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。 執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。 對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。 有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。 有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。 有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。