【正文】 食道、胃、十二指腸、乙狀結(jié)腸、直腸內(nèi)窺鏡檢查。（二）肺功能檢查。四、藥劑科（一）有本醫(yī)院基本用藥目錄。（頸部血管、四肢血管）的檢查及診斷（可選）。（可選）（三）超聲波診斷學(xué)要求。（包括CR或DR）、床旁攝影及相應(yīng)診斷等。、CR/或DR、胃腸造影機(jī)。（三）常規(guī)蘇木素伊紅染色法和幾種特殊染色法，包括網(wǎng)織纖維、Masson、AB和PAS、抗酸、VG等。（六）臨床微生物學(xué)：開展項(xiàng)目包括涂片、培養(yǎng)、鑒定、藥敏等試驗(yàn)及耐藥性的檢測、常見細(xì)菌鑒定要求到種，藥敏試驗(yàn)用藥的選擇有制度和依據(jù)，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率≥30%。（二）開展A、B、O血型及RH血型鑒定和不規(guī)則抗體檢查；有輸血管理制度，成分輸血率≥90%，紅細(xì)胞使用率≥80%。（六）術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、無痛診斷性檢查的。（二）手術(shù)病人進(jìn)行有創(chuàng)和無創(chuàng)的血壓、心率、心電、血氧飽和度及體溫的連續(xù)定量監(jiān)測：全麻病人進(jìn)行呼末二氧化碳監(jiān)測。十一、康復(fù)醫(yī)學(xué)科（一）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)一般傷病、疼痛與功能障礙的康復(fù)，各種急慢性炎癥的康復(fù)。（十一）中暑、溺水、電擊及自縊處理。（七）急腹癥鑒別診斷。（三）心電圖檢查以及心電監(jiān)測。（四）常見皮膚組織病理學(xué)檢查及診斷。（七）牙正畸（活動(dòng)矯治器）。（三）口腔上頜竇漏修補(bǔ)術(shù)。（七）扁桃體切除術(shù)。（三）鼻側(cè)切開腫瘤切除術(shù)。（七）鼻腔淚囊吻合術(shù)。（三）球內(nèi)異物（磁性）取出術(shù)。（七）登革熱的診治。（三）血吸蟲病的診治。（十一）流行性感冒的診治。（七）病毒性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查開展項(xiàng)目：抗HAVIgM、HBV血清標(biāo)志物、HBVDNA定性及定量測定、抗HCV、抗HDV、抗HEVIgM和抗HEVIgG。（四）重癥及耐藥傷寒的診治。（十六）開展兒童保健工作。（十二）川崎病的診治。（八）急慢性腎炎和原發(fā)性腎病綜合征的診治。（四）小兒重癥肺炎、支原體肺炎的診治。＜15‰。（子癇、胎位異常）。：（1）胎兒的產(chǎn)前篩查；（2）B超產(chǎn)前診斷；（3）對胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)，胎兒成熟度監(jiān)測和胎盤功能監(jiān)測。（可選）。（削）痂植皮術(shù)（＜20%TBSA）。（五）心胸外科專業(yè)（可選）。（可選）。二、外科（學(xué)科設(shè)置與專業(yè)項(xiàng)目）（一）普通外科專業(yè)。(缺鐵性、溶血性、巨幼細(xì)胞性)。、臨床分期及內(nèi)科規(guī)范化治療。（七）腫瘤內(nèi)科專業(yè)（可選）。、鑒別診斷、相關(guān)檢查及治療。（六）神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)。（急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎、膀胱炎）。醫(yī)源性低血糖、糖尿病酮癥酸中度和高滲性非酮癥昏迷的診斷和處理。：單純性甲狀腺腫、甲亢、甲減、甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤的診斷、鑒別診斷與治療。、腸鏡檢查工作。、規(guī)范地診斷與治療消化系統(tǒng)常見病多發(fā)病。、臨床分期與規(guī)范化治療。（可選）。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”，非常見病較多、100公里范圍內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)已有該專業(yè)者，或人口過少、需求不足可以不設(shè)置。六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染‰。（三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。（八）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%。（四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰。： 。：ICD9CM3:；。（六）圍手術(shù)期預(yù)防感染。：II/甲。（五）剖宮產(chǎn) ICD9CM3：。、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。 兒童（ICD10 J13J15，J18，不含新生兒及112個(gè)月嬰兒肺炎）。（輸注或注射）使用天數(shù)。、入住ICU患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。(有禁忌者除外)的時(shí)間。（四）住院患者安全類指標(biāo)。： 。：ICD9CM3:；。: 、。（成人）ICD10: A40A41。: E04。: T00T07。: I05I09，I11I13，I20I25，伴I50。（可選）。（五）資產(chǎn)運(yùn)營。（三）工作效率。、死亡例數(shù)。、年門診手術(shù)例數(shù)。（三）探索建立第三方開展社會(huì)評價(jià)的工作制度，以確保社會(huì)評價(jià)結(jié)果的客觀公正。（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定。（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。（四）醫(yī)院文化建設(shè)。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。有條件的醫(yī)院可實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。（六）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。（四）實(shí)施國家信息安全等級保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。（五）貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。四、人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（四）實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。（五）有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。二、護(hù)理人力資源管理（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、護(hù)理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)。（五）按規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（四）開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（可選，縣醫(yī)院為必選）（八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。（四）為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）開展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。（二）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血。（四）實(shí)施手術(shù)安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。（八）應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。（四）規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診職責(zé)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療