xx縣區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定實施細則(編輯修改稿)
2025-09-28 14:13 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 二）因病情需要，由市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)按《XX縣區(qū)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治及異地就醫(yī)管理辦法》規(guī)定轉(zhuǎn)到非定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，報社會保險部門備案后，統(tǒng)籌基金各段支付比例均減少20%。 在市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人，未按《XX縣區(qū)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治及異地就醫(yī)管理辦法》規(guī)定自行到市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金各段支付比例減少30%；未經(jīng)審批到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)社會保險部門審核病情屬我市定點醫(yī)療機構(gòu)無條件診治的，統(tǒng)籌基金各段支付減少30%，否則，不予支付。 在醫(yī)療機構(gòu)高收費病區(qū)住院的，參保人如能提供與普通病區(qū)費用差價的，按普通病區(qū)收費標(biāo)準(zhǔn)計報；不能提供的，統(tǒng)籌基金各段支付比例均減少40%。 （三）在市外醫(yī)療機構(gòu)住院或特定門診的參保人所提供的報銷資料欠缺有效價格資料的，其基本醫(yī)療費按我市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)計算。 （四）參保人住院期間因醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備故障而需要其他醫(yī)療機構(gòu)檢查的，其檢查費用由所住的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)；因所住醫(yī)療機構(gòu)沒有該項檢查設(shè)備而需到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查的，參保人須持該檢查報告復(fù)印件、醫(yī)療收費收據(jù)、所住醫(yī)療機構(gòu)的證明以及XX縣區(qū)社會保險卡復(fù)印件，在出院后30天內(nèi)到社會保險部門辦理待遇支付手續(xù)。 （五）下列就醫(yī)就診行為所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付： 在醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)掛床治療或同時在兩家以上（含兩家）醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的： 未經(jīng)市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)院證明自行到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的； 家庭病床的醫(yī)療費用（如屬特定門診病種范圍的，其治療費用按特定門診的有關(guān)規(guī) 定支付）； 超過七天的出院帶藥，住院期間的自行購藥，無詳細記錄的藥品，家屬、陪人等非 當(dāng)事人的檢查、治療、用藥，與特定門診病種、住院疾病病情無關(guān)的檢查、治療、用藥等費用； 違反國家和省、市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的一切費用； 職業(yè)病患者的鑒定費、疾病診治費用。 （六）住院的參保人，病情治愈或可以醫(yī)療終結(jié)而拒不出院的，經(jīng)社會保險部門調(diào)查核 實后，從確認之日起所發(fā)生的一切費用，統(tǒng)籌基金不予支付；病情未達到出院標(biāo)準(zhǔn)的，未經(jīng)本人同意，醫(yī)療機構(gòu)不得強制病人出院。 （七）定點醫(yī)療機構(gòu)要公開床位收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險床位支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房床 位時，應(yīng)將所安排的床位收費標(biāo)準(zhǔn)告知參保人或家屬。由于床位緊張或其他原因，定點醫(yī)療機構(gòu)必須把參保人安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時，應(yīng)首選征得參保人或家屬的同意。 （八）交通法規(guī)所指的交通事故以及交通事故以外的交通傷害（包括本人和非本人責(zé)任），不屬于基本醫(yī)療保險范圍。 （九）職工基本醫(yī)療保險實施之日起1個月后參保的人員，參保時間不足1年的，其住院基本醫(yī)療費的報銷限額參保期內(nèi)最高支付限額計算；參保時間滿1年以上的，其基本醫(yī)療費報銷限額在自然年度內(nèi)累計不超過最高支付限額。 （十）參保人發(fā)生特定門診的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，衽病種費用限額管理，以申報批準(zhǔn)的日期開始按月計算其當(dāng)年的實際封頂額，不跨自然年度，即：當(dāng)年實際封頂金額等于該病種平均每月封頂額
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