3關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)保實踐思考調(diào)研報告(編輯修改稿)
2024-08-26 14:29 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 全程運作細節(jié)的機制。二是經(jīng)辦大額醫(yī)療補助。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費中提取 15%，通過購買商業(yè)保險方式獲得大額補助，實現(xiàn)了參保人不增加繳費的情況下，大幅提高保障金額和實現(xiàn)逐年提升。 20**年，參保患者在獲得基本醫(yī)保最高報銷金額 2 萬元后，新增 8 萬元和 10 萬元大額補助，比上年提高 2 萬元。與此同時，商業(yè)保險公司針對參保群眾的個性化需求，提供了多樣化的健康保險服務(wù)。 （三）實行科學(xué)監(jiān)管，確保醫(yī)?；?安全運行。確保醫(yī)?；鸢踩\行是保證醫(yī)保工作健康發(fā)展的根本保證。我們著力在提高醫(yī)保管理服務(wù)水平，規(guī)范就醫(yī)行為，加強風(fēng)險預(yù)警等環(huán)節(jié)做足做細，努力把醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷引向深入。一是建立健全多層次監(jiān)管機制。在推行屬地目標管理、定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出、基金使用動態(tài)預(yù)警、主管部門與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理和落實部門責(zé)任等方面進行建機立制，用制度規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。市醫(yī)保辦根據(jù)下年醫(yī)保的籌資標準和醫(yī)?；疬\行情況，確定下年度各項開支預(yù)算，細化成控制性指標下達給定點醫(yī)療機構(gòu)，有效地控制醫(yī)療消費不合理增長。明確市、縣（市）的責(zé) 任和人社局、衛(wèi)生局、物價局等 13 個部門的工作職責(zé)，形成政府有效監(jiān)控定點醫(yī)療機構(gòu)的有效機制。在動員更多的醫(yī)療服務(wù)資源為醫(yī)保服務(wù)的 第 6 頁 共 11 頁 同時，對違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)進行嚴肅查處。全市有 2 個機構(gòu)取消定點資格。二是建立健全合署辦公聯(lián)合作業(yè)的管理機制。推行醫(yī)保管理機構(gòu)和商業(yè)保險公司合署辦公聯(lián)合作業(yè)，把政府調(diào)控目標和保險公司利益 “ 捆縛起來 ” ，形成專業(yè)化全程監(jiān)管機制。保險公司派出 99 人（其中有 80 人具有醫(yī)學(xué)背景）和醫(yī)保辦合署辦公，開展醫(yī)療服務(wù)巡查、審核賠案、費用清算、參保人信息檔案管理、定點醫(yī)院考評和特殊門診資格審查等工作。根據(jù)社保 部門授權(quán)，商業(yè)保險公司組建了 40 人左右的醫(yī)療服務(wù)巡查隊伍。一部分長期派駐就醫(yī)流量較大的 4 家三級甲等醫(yī)院，其余開展流動巡查，嚴格審核醫(yī)療費用清單、加強住院巡訪，提出專業(yè)診療建議，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療行為。強化定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理，制定一整套針對定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價制度，規(guī)范定點醫(yī)院醫(yī)療行為。三是推行信息數(shù)據(jù)應(yīng)用。建立健全醫(yī)保辦、保險公司和定點醫(yī)院信息數(shù)據(jù)共享機制，促進社保經(jīng)辦機構(gòu)逐步實現(xiàn)對定點機構(gòu)醫(yī)療消費的網(wǎng)上審核、監(jiān)測和分析評估，提高動態(tài)監(jiān)控水平。 （四）加快醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，夯實城鄉(xiāng) 醫(yī)保一體化基礎(chǔ)。湛江是老地級市，醫(yī)療衛(wèi)生資源較為豐富，擁有衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)達 950 多個，其中 5 個三級醫(yī)院、 20 個二級醫(yī)院，總體是城市強，農(nóng)村弱。推行醫(yī)保全民覆蓋，必須改善薄弱環(huán)節(jié)，健全城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，滿足參保群眾優(yōu)質(zhì)化、多樣化、特殊化的保健需求，為醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化打下堅實的基礎(chǔ)。一是加強基層醫(yī) 第 7 頁 共 11 頁 療服務(wù)機構(gòu)建設(shè)。 20**年以來，全市獲得中央扶持資金 4500 萬元，新增基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)項目 23 個，其中竣工 6 個。從 20**年起用 6 年時間，每年市、縣兩級財政投入 120
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