3關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)踐思考調(diào)研報(bào)告-文庫吧
2025-08-12 14:29 本頁面
【正文】 （一）實(shí)行 “ 五個(gè)統(tǒng)一 ” ，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)制度創(chuàng)新。 XX市屬于人口大市、財(cái)政小市的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，如何在經(jīng)濟(jì)、財(cái)政、醫(yī)療衛(wèi)生資源有限的地區(qū)做到擴(kuò)面提質(zhì)，確保醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大效應(yīng)和醫(yī)療衛(wèi)生資源的充分利用，必須積極探索，勇于創(chuàng)新。全市實(shí) 行 “ 五個(gè)統(tǒng)一 ” ：一是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)一。 20**年初，整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合，實(shí)行 “ 三網(wǎng)合一 ” ，改變較分散的縣（市）統(tǒng)籌、多部門管理，實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，歸口到人力資源與社會(huì)保障局統(tǒng)一管理。市級(jí)統(tǒng)籌、歸口管理最大程度地發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則作用，提高基金的共濟(jì)水平和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。二是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。消除城鄉(xiāng)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差別，在保證原有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平不降低的基礎(chǔ)上，繳費(fèi)分為兩個(gè)檔次，分別是每人每年 20 元和 50 元。城鄉(xiāng)居民均可根據(jù)自己的收入狀況以及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求以戶為單位，自由選擇繳費(fèi)檔次，按年繳費(fèi)。三是 財(cái)政補(bǔ)助統(tǒng)一。 20**年，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助不分城鄉(xiāng)，每人每年 90元， 20**年各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助進(jìn)一步提高到每人每年 120元，今年達(dá)到 200 元，做到 “ 補(bǔ)助統(tǒng)一，逐年遞增 ” 。對(duì)包括五保戶、低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人以及農(nóng)村戶籍 70 歲以上老人等特殊群體，實(shí)行免交住院起付費(fèi)，提高 10%的報(bào)銷比例政策。四是管理服務(wù)統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保擴(kuò)面實(shí)行統(tǒng)一動(dòng)員， 第 4 頁 共 11 頁 統(tǒng)一宣傳，統(tǒng)一登記發(fā)證，基金管理實(shí)行統(tǒng)一收繳、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一發(fā)放待遇。建立一體化資金預(yù)付和結(jié)算平臺(tái)，采取 “ 總量控制、按月預(yù)付、年終總清算 ” 的結(jié)算方式，與定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行協(xié) 議約定。簡化報(bào)銷流程，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，方便群眾看病。五是待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。實(shí)行醫(yī)保待遇與繳費(fèi)檔次掛鉤。在不增加繳費(fèi)的前提下，進(jìn)一步提高了住院報(bào)銷比例和年度最高支付限額，擴(kuò)大門診特定病種范圍，城鄉(xiāng)居民同享生育保險(xiǎn)待遇和普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，保障模式逐步從 “ 保大病為主 ” 向 “ 大小病兼顧 ” 轉(zhuǎn)變。 （二）實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)保 “ 直通車 ” ，提高服務(wù)和保障水平。實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化后，社保部門服務(wù)人群由不到 100萬人猛增到近 700萬人，按常規(guī)配置 10000∶1 的比例投入測算，從事醫(yī)保管理人員應(yīng)達(dá)到 700 人，這對(duì)于一個(gè)人 口大市、財(cái)政小市的地區(qū)壓力是很大的。引入商業(yè)保險(xiǎn)公司，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品精算、風(fēng)險(xiǎn)管控、理賠服務(wù)等專業(yè)優(yōu)勢，設(shè)計(jì)了一套經(jīng)辦管理基本規(guī)范和補(bǔ)充大額醫(yī)療服務(wù)方案，在不增加財(cái)政投入、行政資源、群眾負(fù)擔(dān)的情況下，初步實(shí)現(xiàn)了 “ 社保?；?、商業(yè)保險(xiǎn)保大額 ” 的擴(kuò)面提質(zhì)格局。一是承擔(dān)起基本管理和保障服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)開辟電話專線服務(wù)，提供政策咨詢服務(wù)。開展參保資料錄入、異地就醫(yī)核算、參保人住院身份確認(rèn)、協(xié)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)院清算等管理工作。在市和各縣（市）的社保辦公大廳設(shè)立基金征繳、憑證審核、費(fèi)用報(bào)銷等服務(wù)窗口，建立了一體化支付 服務(wù)平臺(tái)， 第 5 頁 共 11 頁 參保群眾只需支付自付費(fèi)用即可出院，其余費(fèi)用由社保部門與醫(yī)院直接結(jié)算，形成了社保定制度目標(biāo)，商業(yè)保險(xiǎn)
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