【文章內(nèi)容簡介】 氣） – 盡管 NPPV常采用便攜式壓力呼吸機，但任何呼吸機均可進行此項治療 – 壓力支持通氣最常用于 NPPV ?然而，很多病人并不適合用 NPPV。 無創(chuàng)正壓通氣 ? 適應證 – 呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運動反常 – pH PaCO245mmHg（ ） – 呼吸頻率＞ 25/min 無創(chuàng)正壓通氣 ?相對禁忌證 – 呼吸停止 – 心血管狀態(tài)不穩(wěn)定 – 病人不合作 – 面部 、 食管 、 胃手術(shù) – 顱面創(chuàng)傷或燒傷 – 誤吸危險性大 – 無法保護氣道 – 上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)病變 – 極度焦慮 – 過度肥胖 – 分泌物多 完全還是部分通氣 ?完全通氣支持 – 在病人和呼吸機無相互作用情況下提供全部分鐘通氣量 – 多需進行鎮(zhèn)靜，有時需用神經(jīng)肌阻滯藥。 – 多用于患嚴重呼吸衰竭、血流動力學不穩(wěn)定、已穩(wěn)定的復合急性損傷和所有應用肌肉松弛藥的病人 完全還是部分通氣 ?部分通氣支持 – 只提供部分分鐘通氣量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratory efforts）提供，此時病人與呼吸機之間的相互作用十分重要 – 可用于患輕度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢復期的病人（如試脫機期間） – 優(yōu)點：避免長期機械通氣造成的肌肉萎縮，保存通氣驅(qū)動和呼吸方式，減少鎮(zhèn)靜藥及神經(jīng)肌阻滯藥需求量，對正壓通氣有較好的血流動力學反應 切換類型 ? 觸發(fā)切換（吸氣） ? 控制切換（呼氣） 觸發(fā)切換吸氣 ?觸發(fā)切換是指如何啟動呼吸機送氣 ?當病人開始呼吸時，呼吸機對壓力變化（壓力切換）或流量變化（流量切換）進行探測 ?切換敏感度的設定應能防止病人呼吸過度用力，又要避免自動切換，壓力敏感度多設為 － 2cmH2O（ －） ，流量觸發(fā)設為 2－ 3L/min ?當敏感度適當且嚴密監(jiān)測時，壓力切換和流量切換同樣有效 控制切換 在整個吸氣過程中總有一個參數(shù)應保持恒定 ? 容量控制 ? 壓力控制 容量控制通氣（定容） ?不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應性大小，容量控制通氣保持潮氣量恒定 ?呼吸系統(tǒng)順應性下降或氣道阻力升高，在容量控制通氣時可導致氣道峰壓升高 ?不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通氣時保持恒定，這樣可造成病人呼吸機不同步 容量控制通氣（定容型） ? 容量控制通氣時，吸氣流量波型包括恒定流量（方波），減速流量和正弦波型流量 ? 容量控制通氣中，吸氣時間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量 ? 需要分鐘通氣量恒定時，最好選用容量控制通氣（如患有顱內(nèi)高壓的病人） 壓力控制通氣（定壓） ? 不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應性如何，壓力控制通氣時應用恒定氣道內(nèi)壓力 ? 在壓力控制通氣中，吸氣流量為減速波型，并取決于壓力設定、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應性。當呼吸系統(tǒng)順應性降低，如急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS），流量迅速降低；當氣道阻力高，如COPD時，流量緩慢減速 壓力控制通氣（定壓） ? 在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應性、氣道阻力和壓力設定。在壓力控制通氣時，只有吸氣末流量不為零時，延長吸氣時間才能影響潮氣量 ? 與容量控制通氣不同，在壓力控制通氣中，吸氣流量是可變化的。當病人呼吸動作（ patient effort）增強時，可增加呼吸機輸送的流量及潮氣量 壓力控制通氣（定壓） ? 流量的變化可改善人 機同步性。 ? 吸氣時間可在呼吸機上設定。 壓力控制通氣（定壓） 通氣模式 ? 控制機械通氣（ CMV） ? 輔助 控制通氣（ A/C） ? 同步間歇指令通氣（ SIMV） ? 壓力支持通氣（ PSV） ? 持續(xù)氣道內(nèi)正壓（ CPAP） ? 雙重控制模式（ Dual control modes） 控制通氣 ? CMV ?所有呼吸均由呼吸機提供，病人不可能自行切換 ?因病人無法切換，故不必設定切換敏感度 ?控制機械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時還需神經(jīng)肌阻滯 輔助 控制通氣 ? A/C ? 病人呼吸頻率高于呼吸機設置頻率時能切換通氣（控制 → 輔助），但病人至少能接受設定頻率 ? 不論是呼吸機切換或病人切換，所有呼吸均以設定容量（和流量）或設定的壓力控制（和吸氣時間）進行。 A/C模式允許病人改變呼吸頻率，但不能改變呼吸機切換后傳送的呼吸量（和流量） ? 快頻率切換可導致通氣過度、低血壓和動力性過度膨脹 輔助 控制通氣 同步間歇指令通氣 ? SIMV ?病人能按呼吸機設定次數(shù)接受指令設定的潮氣量（和流量）或設定的壓力控制（和吸氣時間） ?指令呼吸與病人呼吸動作同步 ?在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸 ?自主呼吸可以壓力支持輔助 同步間歇指令通氣 同步間歇指令通氣 ?在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相同 ? SIMV中不同的呼吸類型可導致病人與呼吸機不同步 ?若病人不能切換呼吸機（如病人用神經(jīng)肌阻滯藥），則 A/C和 SIMV是同一種呼吸模式 壓力支持通氣 ? PSV ?以呼吸機設定的壓力輔助病人吸氣動作 ?呼吸機只有對病人呼吸動作產(chǎn)生反應時，才能進行呼吸輔助，因此呼吸機必須設定恰當?shù)暮粑鼤和缶? ?當流量降至呼吸機設定值時（如 5L/min或 25%吸氣峰流量），呼吸周期切換為呼氣相 壓力支持通氣 ?潮氣量、吸氣時間、呼吸次數(shù)均可變化 ?潮氣量取決于壓力支持水平、肺力學參數(shù)的變化、病人吸氣用力情況 ?以流量為周期切換，若存在漏氣（如支氣管胸膜瘺）則導致呼吸周期異常，至下一個時間周期前將在 3－ 5s（根據(jù)呼吸機設置）內(nèi)中止吸氣 ?病人主動呼氣，呼吸機將迫使周期切換至呼氣相。 持續(xù)氣道內(nèi)正壓 ? CPAP ? CPAP時，呼吸機不提供吸氣輔助 ?嚴格講， CPAP是對氣道內(nèi)施以正壓。然而，現(xiàn)在的呼吸機允許病人自主呼吸（ CPAP＝ 0），不產(chǎn)生氣道內(nèi)正壓 ?現(xiàn)代呼吸機呼吸閥的阻力很小，不會導致病人呼吸做功增加和疲勞。尤其在流量切換（ flowby）時更是如此 持續(xù)氣道內(nèi)正壓 10 cm H2O PEEP Time 雙重控制模式 ? Dual control modes ? 在啟動呼吸或呼吸之間進行壓力控制和容量控制切換 – 呼吸內(nèi)雙重控制 – 呼吸間的雙重控制 呼吸內(nèi)雙重控制 ? 可用于指令呼吸或壓力支持呼吸 ? 一旦切換呼吸，呼吸機將以設定的壓力進行支持。呼吸是壓力控制的，并可迅速改變流量，這樣可減少呼吸做功 ? 輸送的潮氣量等于設定潮氣量時，則呼吸即為壓力支持呼吸 呼吸內(nèi)雙重控制 ?當達到壓力支持水平，呼吸機微處理器將測定呼吸機已傳送出的容量，并與預期的潮氣量相比較，以確定是否已達到最低預期潮氣量 ?若病人吸氣動作減弱，此時流量減速并達到設定的峰流量，呼吸將由定壓模式切換至定容模式。保持流量恒定，延長吸氣時間直至設定容量輸送完畢。此時，壓力將超過設定的壓力支持水平。當肺順應性急性降低或氣道阻力增加時也可發(fā)生類似情況 呼吸間的雙重控制 ?容量支