【文章內(nèi)容簡介】 譜及抗菌活性臨床常用的各類抗菌藥物抗菌譜及抗菌活性類別 革蘭陽性菌 革蘭陰性菌 厭氧菌 非典型病原體青霉素類 + + 頭孢菌素類 + + O 碳青酶烯類碳青酶烯類 + + + 大環(huán)內(nèi)酯類 + O O +喹喏酮類 + + O + 第二代 O + 第三代 + O + + 第四代 + + + +桑福德。熱病。第桑福德。熱病。第 37版版+: 具有良好的抗菌活性；具有良好的抗菌活性； O：對(duì)大部分菌株抗菌活性良好，部分較差；－：無抗菌活性：對(duì)大部分菌株抗菌活性良好，部分較差；－：無抗菌活性結(jié)合藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)結(jié)合藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)? 20 世紀(jì)世紀(jì) 70 年代以來藥物代謝動(dòng)力學(xué)的發(fā)展使這門學(xué)科更趨年代以來藥物代謝動(dòng)力學(xué)的發(fā)展使這門學(xué)科更趨完善，對(duì)臨床合理應(yīng)用抗菌藥起了重要指導(dǎo)作用完善，對(duì)臨床合理應(yīng)用抗菌藥起了重要指導(dǎo)作用? 抗菌藥的臨床藥理學(xué)已用于給藥方案的制訂、新藥臨床評(píng)抗菌藥的臨床藥理學(xué)已用于給藥方案的制訂、新藥臨床評(píng)價(jià)以及篩選制劑時(shí)生物利用度的測定；也用于治療藥物濃價(jià)以及篩選制劑時(shí)生物利用度的測定；也用于治療藥物濃度監(jiān)測，制訂個(gè)體化的給藥方案等度監(jiān)測，制訂個(gè)體化的給藥方案等? 近年來，藥代動(dòng)力學(xué)近年來，藥代動(dòng)力學(xué) (PK)和藥效學(xué)和藥效學(xué) (PD)兩者相結(jié)合兩者相結(jié)合(PK/PD)參數(shù)的應(yīng)用，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥也具重要意義參數(shù)的應(yīng)用，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥也具重要意義汪復(fù)等?？咕幬锱R床應(yīng)用原則。汪復(fù)等?？咕幬锱R床應(yīng)用原則。 2023年年藥代動(dòng)力學(xué) PK 藥效學(xué) PD藥動(dòng) /藥效 PK/PDAUC、 Cmax、 T1/2 MIC AUC/MIC TMIC 高于 MIC時(shí)接近固定殺菌率與藥物濃度無關(guān) Tmic達(dá)到 MIC時(shí)開始具有殺菌能力血藥濃度大于最低抑菌濃度的時(shí)間通常表示為給藥間隔的 % ，或 24小時(shí)的 %Tmic 時(shí)間依賴性抗菌藥物時(shí)間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分時(shí)間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分 投藥方法 代表藥物特點(diǎn)與分類時(shí)間依賴 殺菌作用非濃度依賴 無 PAE青霉素類，四環(huán)素第一、二、三代頭孢氨曲南 ,阿齊霉素， 縮短投藥間隔，延長 輸注時(shí)間，盡量延長 超 MIC時(shí)間濃度依賴 殺菌作用濃度依賴 有較好 PAE氨基甙類，甲硝唑喹諾酮類提高血藥濃度，延長投藥間隔時(shí)間，可每日一次 （介于二者之間殺菌作用非濃度依賴 有一定 PAE第四代頭孢碳青霉烯類，萬古霉素大環(huán)內(nèi)酯，林可霉素介于二者之間優(yōu)化抗生素的使用劑量優(yōu)化抗生素的使用劑量? 折點(diǎn)的問題：折點(diǎn)的問題： 藥敏試驗(yàn)結(jié)果中有的藥物雖然顯示敏感，藥敏試驗(yàn)結(jié)果中有的藥物雖然顯示敏感，但其但其 MIC值接近折點(diǎn)，實(shí)際應(yīng)用中常規(guī)劑量很難殺滅相應(yīng)值接近折點(diǎn)，實(shí)際應(yīng)用中常規(guī)劑量很難殺滅相應(yīng)的致病菌。的致病菌。? 抗生素充分使用的問題：抗生素充分使用的問題： 因?yàn)榧?xì)菌耐藥、抗生素劑量因?yàn)榧?xì)菌耐藥、抗生素劑量不足等因素導(dǎo)致起始階段未充分治療，因此大大增加感染不足等因素導(dǎo)致起始階段未充分治療，因此大大增加感染的死亡率。（防突變濃度的概念，的死亡率。（防突變濃度的概念， MPC））? 優(yōu)化抗生素使用劑量的有效方法：優(yōu)化抗生素使用劑量的有效方法： 碳青霉烯類碳青霉烯類 （室溫下維持穩(wěn)定的時(shí)間有限）可分（室溫下維持穩(wěn)定的時(shí)間有限）可分 4次輸注次輸注，每次持續(xù)，每次持續(xù) 6小時(shí)，從而達(dá)到小時(shí)，從而達(dá)到 24小時(shí)持續(xù)輸注。小時(shí)持續(xù)輸注。 B內(nèi)酰胺類：內(nèi)酰胺類： 可可 24小時(shí)持續(xù)輸注或延長單次輸注的時(shí)間小時(shí)持續(xù)輸注或延長單次輸注的時(shí)間不同病原體對(duì)抗生素的敏感性也不同不同病原體對(duì)抗生素的敏感性也不同選擇安全性好的抗菌藥物選擇安全性好的抗菌藥物? 抗菌藥物在治療中可引起許多不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)致殘或致抗菌藥物在治療中可引起許多不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)致殘或致死，使病人承受極大的痛苦死，使病人承受極大的痛苦? 了解和掌握抗感染藥物的特性，避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)了解和掌握抗感染藥物的特性，避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生極為重要生極為重要? 藥物的不良反應(yīng)包括藥物的不良反應(yīng)包括? 毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺反應(yīng)和致畸作用，以及抗感染藥物引起毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺反應(yīng)和致畸作用，以及抗感染藥物引起的二重感染等的二重感染等? 不良反應(yīng)的發(fā)生與所用藥物的劑量及時(shí)間均密切相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生與所用藥物的劑量及時(shí)間均密切相關(guān)? 不良反應(yīng)的程度可分為輕、中或重度不良反應(yīng)的程度可分為輕、中或重度汪復(fù)等?？咕幬锱R床應(yīng)用原則。汪復(fù)等。抗菌藥物臨床應(yīng)用原則。 2023年年三個(gè)依據(jù)之總結(jié)三個(gè)依據(jù)之總結(jié)抗菌藥物的合理應(yīng)用：抗菌藥物的合理應(yīng)用：1. 參照相應(yīng)學(xué)科制定的指南選擇合理的抗菌藥物參照相應(yīng)學(xué)科制定的指南選擇合理的抗菌藥物2. 參照細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)選擇合適的治療方法及合理的抗菌參照細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)選擇合適的治療方法及合理的抗菌藥物藥物 (用藥量少，可延緩耐藥菌株產(chǎn)生的藥物用藥量少，可延緩耐藥菌株產(chǎn)生的藥物 )? 頭孢菌素使用量偏大，且易導(dǎo)致頭孢菌素使用量偏大，且易導(dǎo)致 EBSL/MRSA菌株產(chǎn)生菌株產(chǎn)生? 碳青酶烯類藥物可導(dǎo)致銅綠假單胞菌的上升碳青酶烯類藥物可導(dǎo)致銅綠假單胞菌的上升? 喹諾酮類大量使用導(dǎo)致大腸桿菌耐藥率上升喹諾酮類大量使用導(dǎo)致大腸桿菌耐藥率上升3. 根據(jù)藥物的抗菌譜，抗菌活性，藥代動(dòng)力學(xué)，適應(yīng)癥及安根據(jù)藥物的抗菌譜，抗菌活性，藥代動(dòng)力學(xué)，適應(yīng)癥及安全性等特點(diǎn)選擇抗菌藥物全性等特點(diǎn)選擇抗菌藥物? 兼顧選擇耐藥率低于兼顧選擇耐藥率低于 30％的抗生素％的抗生素? 兼顧安全性較高，臨床療效卓越的抗菌藥物兼顧安全性較高，臨床療效卓越的抗菌藥物常用抗菌治療的三個(gè)方案常用抗菌治療的三個(gè)方案合理選擇某種抗菌藥物固然重要，然而，合理選擇某種抗菌藥物固然重要，然而， 一個(gè)恰當(dāng)?shù)目咕委煼桨父鼮橹匾粋€(gè)恰當(dāng)?shù)目咕委煼桨父鼮橹匾? 1. 降階梯治療方案降階梯治療方案 2. 抗生素干預(yù)策略抗生素干預(yù)策略 3. 短療程治療方案短療程治療方案 ? 一旦懷疑存在嚴(yán)重感染， 立即開始應(yīng)用 廣譜抗生素 進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 （抗生素要確保 覆蓋所有 可能的致病菌?。㎏ollef MH et al. Chest 1999。115:462474.? 隨后 (4872小時(shí) )根據(jù)微生物學(xué)檢查等結(jié)果 調(diào)整使用更有針對(duì)性的抗生素 (改藥、 減劑量等） 一、降階梯治療策略哪些患者應(yīng)接受早期積極的抗生素治療？哪些患者應(yīng)接受早期積極的抗生素治療？降階梯策略適用的對(duì)象降階梯策略適用的對(duì)象嚴(yán)重感染的危重病患者嚴(yán)重感染的危重病患者? 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP)? 嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎? 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP)? 嚴(yán)重全身性感染嚴(yán)重全身性感染? 菌血癥菌血癥? 腦膜炎腦膜炎降階梯治療的步驟降階梯治療的步驟? 第一階段第一階段 應(yīng)用應(yīng)用 最廣譜的抗生素最廣譜的抗生素 治療以改善預(yù)后治療以改善預(yù)后? 第二階段 注重降階梯以減少耐藥性， 并優(yōu)化成本效益比二、抗生素干預(yù)策略二、抗生素干預(yù)策略? 抗生素干預(yù)：抗生素干預(yù)： 針對(duì)細(xì)菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐藥針對(duì)細(xì)菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇應(yīng)用抗生素的臨床用藥方案。菌流行為目的，策略性選擇應(yīng)用抗生素的臨床用藥方案。? 抗生素干預(yù)藥物選擇：抗生素干預(yù)藥物選擇：? 廣譜抗菌活性，能覆蓋院內(nèi)感染常見細(xì)菌廣譜抗菌活性，能覆蓋院內(nèi)感染常見細(xì)菌? 對(duì)主要（被干預(yù)）耐藥細(xì)菌有效：如產(chǎn)對(duì)主要（被干預(yù)）耐藥細(xì)菌有效：如產(chǎn) ESBLs菌、菌、 VRE等等? 不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌（結(jié)構(gòu)、抗菌機(jī)制、耐藥誘導(dǎo)性等差異）不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌（結(jié)構(gòu)、抗菌機(jī)制、耐藥誘導(dǎo)性等差異）? 已證實(shí)的治療各種感染臨床療效和安全性已證實(shí)