20xx年平安壽險業(yè)務(wù)人員理賠培訓(xùn)系列教材(編輯修改稿)
2025-07-22 08:35 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 確定保險責(zé)任的 12 您們經(jīng)常會面對這樣的問題： 什么是保險事故和保險責(zé)任？ 事故發(fā)生時保單處于失效 /中止 /終止?fàn)顟B(tài)，保險人是否 承擔(dān)保險責(zé)任？ 事故發(fā)生在保單有效期外，保險人是否承擔(dān)保險責(zé)任？ 非保險合同約定的事故發(fā)生，保險人是否承擔(dān)保險責(zé)任？ 可以說這也是理賠作業(yè)中最重要 ,最關(guān)鍵性的問題。 投保人、被保險人或受益人知道保險事故后應(yīng)及時通知保險人。業(yè)務(wù)員在得知保險事故發(fā)生后，有責(zé)任和義務(wù)協(xié)助被保險人通知保險人。 ？ 案例： 李某為其丈夫投保了５萬元人身意外傷害保險。６個月后 ,保險公司接到李某報案，稱其丈夫幾天前在睡眠中突然胸部，煩躁不安 ,經(jīng)搶救無效于４小時后死亡。醫(yī)院死亡診斷為：心源性猝死。隨后李某以張某死亡是突發(fā)的、出乎意料之外的為由提出索賠申請。 （ 1）次案是否屬于意外傷害險保險責(zé)任？ （ 2）如果被保險人投保了住院醫(yī)療險 /住院安心險是否承擔(dān)保險責(zé)任？ 定義 : 保險事故是保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。 13 ？ 案例： 被保險人為自己投保了人身意外傷害保險，在保險單有效期間內(nèi)發(fā)生了車禍。那么，此事故就是意外傷害險條款約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故，故稱為保險事故，保險人為此應(yīng)承擔(dān)給付保險金責(zé)任。 定義 : 保險責(zé)任是保險合同約定的保險事故發(fā)生后，保險人 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。 最易引起爭議的保險條款 《 人身意外傷害保險條款 》 （ 1）定義： 指非由疾病引起的、外來的、突然的、被保險人無法預(yù)料的和不可抗拒的，使被保險人身體受到劇烈傷害的客觀事件。 意外的 ——沒有預(yù)見；違背被保險人主觀意愿 外來的 ——自身以外的原因 突發(fā)的 ——短時間內(nèi)發(fā)生 劇烈的 ——非慢性、反復(fù)性 （ 2）區(qū)別要點 （ 3）如面癱、腦出血 /梗塞、心肌梗塞、急性出血性壞死性胰腺炎、猝死等都不屬于意外傷害范圍。 無受侵害事實 受侵害的事實 長期內(nèi)積累 短期內(nèi)發(fā)生 侵害客體是人的身體 /器官功能 侵害客體是人的身體 非外來 /自身的致害因素 外來的致害物 非 意 外 意 外 14 您是否遇到這樣的情況 ,當(dāng)您的客戶發(fā)生保險事故后沒有得到給付。理賠人員的回答是 ,本案符合保險合同中責(zé)任免除條款規(guī)定的情形 ,故不
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